目次
- めまいとは何か？体の中で何が起きているのか
- 「回転性めまい」と「浮動性めまい」の違い
- 良性発作性頭位めまい症（BPPV）という圧倒的に多い原因
- メニエール病と繰り返すめまい発作
- 前庭神経炎と突然の激しいめまい
- 脳が原因のめまい「中枢性めまい」を見逃さないために
- めまいの診察で僕が見ているポイント
- エプリー法という「頭を動かすだけ」の治療
- めまいの薬物治療の実際
- 生活習慣とめまい予防の関係
- めまいとストレスの深い結びつき
- よくある質問
めまいとは何か？体の中で何が起きているのか
2023年に日本めまい平衡医学会から「良性発作性頭位めまい症診療ガイドライン」の改訂版が発行されました[7]。めまいの研究は年々進歩していて、僕も定期的にこうしたガイドラインに目を通すようにしています。みなさんこんにちは、丸岡悠です。今日は「めまい」についてお話しします。
そもそもめまいとは何なのか。僕たちの体はバランスを保つために三つのシステムを同時に使っています。①耳の奥にある「前庭」と呼ばれる平衡感覚器官、②目から入る視覚情報、③足の裏や関節から伝わる体性感覚。この三つの情報が脳で統合されて「自分は今まっすぐ立っている」「右を向いている」と判断しているわけです[5]。ではめまいとはどういう状態かと言えば、この三つの情報がかみ合わなくなったときに生じる感覚のズレです。脳が「今の自分の位置がわからない」と混乱している状態、それがめまいの正体なのです。
めまいは非常に多い症状です。一般外来を受診する患者さんの約5%がめまいを主訴としているという報告があります[5]。65歳以上では約30%の方が何らかのめまいを経験したことがあるとされています。僕の外来でも「先生、めまいがして怖いんです」という相談はほぼ毎日のようにあります。
「回転性めまい」と「浮動性めまい」の違い
めまいと一口に言っても、実はいくつかのタイプがあります。「先生、ぐるぐる回る感じなんです」と言う方もいれば、「ふわふわして地に足がつかない感じ」と表現する方もいる。この違いは診断のヒントとしてとても大切です。
大きく分けると「回転性めまい」と「浮動性めまい」があります。回転性めまいは、自分自身か周囲の景色がぐるぐる回っている感覚です。遊園地のコーヒーカップに乗った後の、あの感覚をイメージしてもらうとわかりやすいと思います。これは主に耳の中の前庭器官や前庭神経に問題がある場合に起こりやすい。一方、浮動性めまいは、ふわふわと雲の上を歩いているような不安定感で、脳の問題や血圧の変動、薬の副作用などで生じやすいとされています[5]。
ただ、ここで正直に言っておくと、患者さん自身が「回転性」か「浮動性」かをうまく区別して伝えるのは難しいことが多いです。実際に研究でも、患者さんの症状の表現だけでは正確な鑑別は困難であることが指摘されています[5]。だからこそ僕たち医師は「めまいの性質」だけでなく「持続時間」と「誘因」を重視して診断を組み立てていきます。数秒から1分程度のめまいなのか、数時間続くのか、数日以上なのか。頭の向きを変えたときに起こるのか、何もしていないのに突然起こるのか。こうした情報がとても重要なのです。
良性発作性頭位めまい症（BPPV）という圧倒的に多い原因
めまいの原因として圧倒的に多いのが「良性発作性頭位めまい症」、略してBPPVと呼ばれる疾患です。めまいで受診する患者さんの約25%から30%がBPPVだと言われています[1]。僕の感覚でもこの数字は納得がいきます。
ではBPPVとは何なのか。耳の奥にある「三半規管」という器官をご存じでしょうか。三つの管が輪のようにつながっていて、中にはリンパ液が入っています。頭を動かすとリンパ液が流れて、その流れを感知することで「頭がどちらに動いたか」を脳に伝えているわけです。BPPVでは、本来は「耳石器」という別の場所にあるべき小さな耳石（カルシウムの結晶）が剥がれて三半規管の中に迷い込んでしまう[6]。するとリンパ液の流れが乱れて、頭の位置を変えるたびに誤った信号が脳に送られる。これがあのぐるぐる回るめまいの原因なのです。
特徴的なのは「寝返り」「上を見上げる」「下を向く」といった頭の位置を変えた瞬間にめまいが起こること。そして多くの場合、数十秒で治まります。命に関わる病気ではないので「良性」という名前がついていますが、患者さんにとっては「良性」と言われても全然安心できない。実際に突然ぐるぐると回り始めるわけですから、本当に怖い思いをされている方が多いです。
BPPVは50代から70代の女性に多く、加齢や骨粗鬆症、ビタミンD欠乏がリスク因子として知られています[1]。酒田の外来でも冬場にBPPVの患者さんが増える印象があって、これはおそらく庄内地方の冬は日照時間が短く、ビタミンDが不足しやすいことや、寒さで運動量が減ることが関係しているのではないかと僕は考えています。
メニエール病と繰り返すめまい発作
めまいの原因としてもう一つ有名なのが「メニエール病」です。BPPVが数十秒の短いめまいであるのに対して、メニエール病は20分から数時間にわたる回転性めまいの発作を繰り返すのが特徴です[4]。そしてめまいだけでなく、片側の耳鳴り、難聴、耳がふさがった感じ（耳閉感）が一緒に出てきます。
ではなぜメニエール病でこうした症状が起こるのか。内耳の中には「内リンパ」と呼ばれる液体が入っていますが、メニエール病ではこの内リンパが過剰にたまってしまう「内リンパ水腫」という状態が起こります[8]。水風船に水を入れすぎたようなイメージです。内耳がパンパンに膨らんで、聴覚と平衡感覚の両方に異常が出るわけです。
メニエール病の有病率は10万人あたり約50人から200人と報告されていて[8]、BPPVほど多くはありません。ただ、発作を繰り返すたびに聴力が落ちていく可能性があるので、早い段階での診断と管理がとても大切です。2020年に発行されたアメリカ耳鼻咽喉科学会のガイドラインでは、メニエール病の診断には「20分から12時間持続する回転性めまい発作が2回以上」「発作に伴う低音から中音域の感音難聴の記録」が必要とされています[4]。
前庭神経炎と突然の激しいめまい
「朝起きたら突然天井が回り始めて、吐き気が止まらない。何日経っても治まらない」。こういった激烈なめまいで救急外来に運ばれてくる方の中に、前庭神経炎の患者さんがいます。
前庭神経炎は、耳から脳へ平衡感覚の信号を伝える「前庭神経」に炎症が起こる病気です。多くはウイルス感染が引き金と考えられていますが、正確な原因はまだ完全には解明されていません[3]。BPPVのように頭を動かしたときだけ起こるのではなく、何もしていなくても激しい回転性めまいが突然始まり、吐き気や嘔吐を伴って数日から1週間以上続くのが特徴です。
以前、ある救急の先輩医師が言っていたのですが、「前庭神経炎のめまいは脳梗塞と見分けがつかないことがある」と。実際にその通りで、特に小脳や脳幹の梗塞は前庭神経炎そっくりのめまいを起こすことがあります。ここを見分けるのが臨床医の腕の見せどころなのですが、これについては後ほど詳しく触れます。
前庭神経炎の治療について、2004年にNEJMに発表された研究では、メチルプレドニゾロン（ステロイド薬）の投与が前庭機能の回復を促進する可能性が示されました[3]。ただ、その後の複数のメタ分析では長期的な症状改善への効果は限定的とする結果も出ていて、現時点では「急性期のステロイドは検討してもよいが、エビデンスは十分ではない」というのが正直な評価です。
脳が原因のめまい「中枢性めまい」を見逃さないために
めまいで受診される患者さんの大半は耳が原因の「末梢性めまい」なのですが、中には脳の問題で起こる「中枢性めまい」が混じっています。全めまい患者さんのおよそ5%から10%が中枢性とされています[5]。数字だけ見ると少ないのですが、ここを見逃すと命に関わることがあるので、僕たち医師が最も神経を使う部分です。
ではどんなときに「これは脳かもしれない」と疑うか。①めまい以外に手足のしびれや麻痺がある、②言葉がもつれる、③ものが二重に見える、④歩けないほどのふらつき、⑤激しい頭痛を伴う。こうした症状がめまいと一緒に出ていたら、脳梗塞や脳出血の可能性を考えなくてはいけません。特に高血圧、糖尿病、心房細動などの持病がある方は注意が必要です。
ここで一つ覚えておいていただきたいのですが、「めまいだけ」で脳梗塞が起こることもあります。手足の麻痺がないから大丈夫、とは言えないのです。小脳梗塞では「めまいと吐き気だけ」で発症することがあり、初期にはCTやMRIでも写りにくいことがある。だからこそ僕たちは「HINTS」と呼ばれる三つの身体所見のチェックを大切にしています。これは①Head Impulse test（頭部衝撃試験）、②Nystagmus（眼振の方向）、③Test of Skew（斜偏倚の有無）の頭文字をとったもので、急性のめまいに対してMRIよりも感度が高いとする報告もあるほど有用な検査法です[5]。
めまいの診察で僕が見ているポイント
めまいの患者さんが来院されたとき、僕はいくつかのステップで診察を進めます。
最も大切なのは「問診」です。「めまいはぐるぐるですか、ふわふわですか」「初めてですか、前にもありましたか」「どのくらい続きますか」「頭を動かしたときに起こりますか」「耳鳴りや聞こえにくさはありますか」。こうした質問で、かなり原因の見当がつきます。BPPVであれば「寝返りのときにぐるぐる回る、数十秒で治まる」というのが典型的ですし、メニエール病であれば「数時間続くめまいと耳鳴り」が手がかりになります。
身体診察で僕が特に重要視しているのが「Dix-Hallpike試験」です。これはBPPVを診断するための検査で、患者さんの頭を特定の角度に傾けて寝かせると、耳石が三半規管内で動いて特有のめまいと眼振（眼球の揺れ）が出現します[1]。この眼振のパターンを見ることで、どの三半規管に問題があるかまでわかるのです。検査自体は1分もかからない簡単なものですが、診断の精度はとても高い。ガイドラインでもBPPVが疑われる全患者に実施することが強く推奨されています[1]。
それから血圧の測定も欠かせません。特に高齢の方では「起立性低血圧」、つまり立ち上がったときに血圧がストンと下がってクラッとするタイプのめまいが意外と多い。横になった状態と立った状態で血圧を測り、収縮期血圧が20mmHg以上下がれば起立性低血圧の可能性を考えます。
エプリー法という「頭を動かすだけ」の治療
BPPVの治療で最も効果が高いのが「エプリー法」と呼ばれる理学療法です。2014年のコクランレビューで11の臨床試験を統合した分析が行われており、エプリー法を受けた群は対照群に比べてめまいの完全消失率が有意に高いという結果が出ています[2]。具体的には、治療を受けた患者さんの約80%が1回から2回の施行でめまいが改善しています。
ではエプリー法とは何をするのか。簡単に言えば「頭の位置をゆっくり変えることで、三半規管に迷い込んだ耳石を元の場所に戻す」手技です。患者さんにはベッドに座ってもらい、頭を45度横に向けた状態でゆっくり後ろに倒し、一定時間その姿勢を保ちます。そこから頭を反対側に向け、体ごと横を向いて、最後にゆっくり起き上がる。この一連の動作を1、2分かけて行います[6]。
正直、僕はこのエプリー法が大好きです（笑）。なぜかと言うと、薬を使わず、検査機器も要らず、診察室のベッド一つでできて、しかも効果がものすごくはっきり出る。「先生、治りました！」と言ってもらえる治療はそう多くありません。NNT（治療必要数）は3という報告もあります[2]。つまり3人治療すれば1人は完全にめまいがなくなる。これは医療の中でもかなり優秀な数字です。
ただ、注意点もあります。BPPVは治療後の再発率が約36%と報告されています[2]。一度治っても再び耳石が迷い込むことがあるのです。そのため、再発した場合に自宅でできる「ブラントダロフ法」という体操を覚えておくと安心です。
めまいの薬物治療の実際
めまいの治療において薬はあくまで「補助」という位置づけです。BPPVにはエプリー法が第一選択ですし、メニエール病では食事や生活習慣の管理が基本になります。ただ、急性期のつらい症状を抑えるためには薬の力を借りることも必要です。
急性のめまいでよく使われるのが「抗めまい薬」と総称されるグループで、代表的なものとしてはベタヒスチン（メリスロン）、ジフェンヒドラミン（トラベルミン）などがあります。メニエール病に対しては塩分制限と利尿薬が基本的な治療戦略ですが、2020年のガイドラインでも「発作の頻度を減らし、聴力の悪化を防ぐ」ことが治療目標とされています[4]。
前庭神経炎の急性期にはステロイド（メチルプレドニゾロン）の投与が検討されることもありますが、先ほどお話ししたとおり、長期的な効果については議論が続いています[3]。急性期の吐き気がひどい場合にはメトクロプラミドやドンペリドンといった制吐薬を使うこともあります。
ここで僕がいつも患者さんにお伝えしているのは「めまいの薬を漫然と飲み続けないでほしい」ということです。抗めまい薬の多くは前庭機能を抑制する作用があります。急性期にはこれが症状を和らげてくれるのですが、長期間使い続けると脳が自然に持つ「前庭代償」、つまり壊れたバランスを補う力の獲得を邪魔してしまう可能性がある。だから急性期が過ぎたら、できるだけ早く薬を減らして、代わりに体を動かすリハビリに切り替えていくことが大切なのです。
生活習慣とめまい予防の関係
めまいの予防という視点で考えると、生活習慣の見直しはとても重要です。
メニエール病に関しては「塩分制限」と「水分摂取」が基本です。ガイドラインでも1日の食塩摂取量を6g以下に抑えることが推奨されています[4]。これは内リンパ水腫の悪化を防ぐためです。ちなみに日本人の平均食塩摂取量は約10gと言われていますから、意識してかなり減らす必要があります。
BPPVの予防では「ビタミンDの補充」が注目されています。最近の研究では、ビタミンD不足の方にビタミンDとカルシウムを補充すると、BPPVの再発率が有意に低下したという報告があります。これは耳石がカルシウムの結晶でできていることを考えると理にかなっています。日光浴でビタミンDは合成されるのですが、庄内地方のように冬場の日照時間が限られる地域では意識的にビタミンDを食事やサプリメントで補うことも選択肢の一つです。
睡眠不足や過度の疲労もめまいの引き金になります。「カフェインの摂りすぎ」「アルコールの飲みすぎ」も前庭機能に影響を与えるとされています。地味な話に聞こえるかもしれませんが、規則正しい生活、適度な運動、十分な睡眠。これがめまい予防の土台になります。
めまいとストレスの深い結びつき
めまいとストレスの関係は、僕が外来で実感するところです。「仕事が忙しくなるとめまいが出る」「人間関係で悩んでいたらめまいが始まった」。こういう話は本当に多い。
「持続性知覚性姿勢誘発めまい」、略してPPPDという比較的新しい概念があります。これは2017年に国際分類に正式に追加された疾患で、器質的な原因が見つからないのに3か月以上浮動感やふらつきが続く状態を指します。立っているとき、動いているとき、複雑な視覚刺激（スーパーの陳列棚を眺めるなど）で症状が悪化するのが特徴です。
ではなぜストレスがめまいを引き起こすのか。ストレスは自律神経のバランスを乱し、交感神経が優位な状態を作ります。すると内耳への血流が変化したり、脳の前庭情報処理に影響を与えたりする。PPPDでは「めまいに対する不安」がめまいを悪化させるという悪循環が生じやすく、認知行動療法やSSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）が有効とされています。
僕がめまいの患者さんに必ずお伝えするのは「めまいは怖い症状ですが、多くの場合は命に関わるものではありません」ということ。この「安心感」を持ってもらうこと自体が、治療の第一歩だと思っています。
よくある質問
Q1. めまいがしたらまず何をすればいいですか？
無理に動かず、安全な場所で横になってください。吐き気がある場合は横向きに寝ると楽です。数分で治まるようならBPPVの可能性が高いですが、手足のしびれや言葉のもつれ、強い頭痛がある場合は脳の問題の可能性があるので、すぐに救急車を呼んでください。
Q2. めまいで病院に行くべき目安はありますか？
初めてのめまいで不安が強い場合は受診をお勧めします。特に①めまいが1時間以上続く、②聞こえが悪くなった、③手足のしびれや麻痺がある、④激しい頭痛がある。これらのうち一つでも当てはまれば、早めに医療機関を受診してください。
Q3. めまいの検査にはどんなものがありますか？
問診と身体診察が基本です。BPPVが疑われる場合はDix-Hallpike試験、メニエール病が疑われる場合は聴力検査を行います。脳の問題が疑われる場合にはMRIを撮ることもあります。血液検査で貧血や甲状腺の異常を調べることもあります。
Q4. めまいに効く市販薬はありますか？
乗り物酔い止め（トラベルミンなど）はめまいの症状を一時的に和らげることがあります。ただ、これはあくまで応急処置です。めまいの原因によって治療法が異なるので、繰り返すめまいには必ず医療機関を受診して原因を調べてもらうことが大切です。
Q5. ストレスでめまいは起こりますか？
起こります。ストレスは自律神経を乱し、内耳への血流を変化させ、脳のバランス感覚の処理に影響を与えます。PPPDという慢性的なめまいの疾患ではストレスや不安が大きな要因とされています。リラクゼーションや適度な運動、十分な睡眠でストレスを管理することがめまい予防にもつながります。
Q6. めまいがあるとき運動しても大丈夫ですか？
急性期の激しいめまいがあるときは無理をしないでください。ただ、症状が落ち着いてきたら、むしろ積極的に体を動かすことが回復を早めます。「前庭リハビリテーション」と呼ばれる運動療法は、脳のバランス補正機能（前庭代償）を促進するために非常に有効です。散歩やヨガなどの軽い運動から始めるのがおすすめです。
Q7. めまいは遺伝しますか？
メニエール病には遺伝的な素因が指摘されていて、家族にメニエール病の方がいると発症リスクがやや高くなるとされています[8]。BPPVについては明確な遺伝性は報告されていませんが、骨粗鬆症やビタミンD代謝に関わる遺伝的要因が間接的に影響する可能性はあります。
Q8. めまいは完治しますか？
原因によります。BPPVはエプリー法で多くの方が短期間で改善しますが、再発率は約36%です[2]。メニエール病は完治が難しい疾患ですが、適切な管理で発作の頻度を減らし、聴力低下の進行を抑えることは可能です。前庭神経炎は急性期を乗り越えれば、多くの方が数週間から数か月で自然に回復します。大切なのは「正しい診断」を受けて「原因に合った治療」を続けることです。
めまいは本当に怖い症状です。でも、原因がわかれば対処できるものがほとんどです。「たかがめまい」と我慢せず、「されどめまい」と思って早めに相談してください。みなさんの健康を、僕もこの外来から応援しています。一緒に向き合っていきましょう。
参考文献
[1] Bhattacharyya N, et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;156(3_suppl):S1-S47.
[2] Hilton MP, Pinder DK. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(12):CD003162.
[3] Strupp M, et al. Methylprednisolone, Valacyclovir, or the Combination for Vestibular Neuritis. N Engl J Med. 2004;351(4):354-361.
[4] Basura GJ, et al. Clinical Practice Guideline: Ménière’s Disease. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(2_suppl):S1-S55.
[5] Muncie HL, et al. Dizziness: Approach to Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2017;95(3):154-162.
[6] Furman JM, Cass SP. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. N Engl J Med. 1999;341(21):1590-1596.
[7] 日本めまい平衡医学会. 良性発作性頭位めまい症（BPPV）診療ガイドライン 2023年版. 金原出版; 2023.
[8] Patel M, et al. Current Understanding and Clinical Management of Meniere’s Disease: A Systematic Review. Cureus. 2020;12(1):e6603.
