ケアマネージャーとデイケアの関係 – 効果的なサービス連携のためのポイント

高齢者介護において、デイケアサービスとケアマネージャーの連携は、質の高いケアを提供する上で不可欠な要素となっています。

利用者一人ひとりの生活の質を向上させるためには、両者が専門的な知識と経験を活かしながら、緊密に協力することが求められます。

本稿では、効果的なサービス連携のポイントを、実践的な事例を交えながら解説していきます。

特に、ケアプランの作成から実施、評価に至るまでの一連のプロセスにおける協力体制の構築方法に焦点を当てます。

デイケアマネージャーの役割 – サービス連携の基本

デイケアマネージャーは、利用者の生活機能向上を目指し、医療・介護の多職種と連携しながら、個別ケアプランの作成からモニタリングまでを担う医療介護の専門職です。

厚生労働省の調査によると、全国で約8,000人が従事しています。

基本的な職務内容と専門性

デイケアマネージャーは、通所リハビリテーション（デイケア）において、1日平均25名程度の利用者に対して、個別の状態に即したケアプランを立案し、多職種との連携調整を実施します。

専門職としての必須要件	具体的な業務内容と目安時間
介護支援専門員資格	ケアプラン作成（1件あたり60分）
実務経験5年以上	多職種連携会議（週2回・90分）
医療・介護の実践知識	モニタリング（1件30分）

医療・介護制度改定への対応力も求められ、年間40時間以上の継続的な研修受講が推奨されます。

多職種連携の実践的アプローチ

施設規模により異なりますが、一般的なデイケアでは、理学療法士2〜3名、作業療法士1〜2名、言語聴覚士1名程度と緊密に連携します。

連携職種	連携頻度と主な連携内容
理学療法士	毎日（運動機能評価・訓練計画）
作業療法士	週3回（ADL評価・生活動作訓練）
言語聴覚士	週2回（嚥下機能・コミュニケーション）

• 医療機関との連携（月2回の経過報告）
• 家族との情報共有（週1回以上の状況報告）
• 地域包括支援センターとの調整（月1回の連携会議）
• サービス担当者会議の開催（3ヶ月に1回）
• リスクマネジメント会議の実施（月2回）

効果的なケアプラン策定プロセス

利用開始から3ヶ月間は、2週間ごとのモニタリングを実施し、その後は状態に応じて1〜3ヶ月ごとに見直しを行います。

アセスメント項目	評価指標と判定基準
身体機能	Barthel Index（0-100点）
認知機能	MMSE（0-30点）
生活機能	FIM（18-126点）

介護保険制度における通所リハビリテーションの基準に基づき、1回あたり20〜120分程度のサービス提供時間を確保します。

• 初回アセスメント（120分）
• ケアプラン原案作成（90分）
• サービス担当者会議（60分）
• 定期評価（45分/回）
• 記録作成（30分/日）

質的向上への具体的取り組み

介護報酬改定に伴う加算要件を満たすため、利用者一人あたり月6回以上の個別リハビリテーション実施を確保します。

利用者の平均要介護度は2.8程度で、月間の利用率は87％を維持することが運営上の目安となります。

施設基準における人員配置は、利用者10名に対して1名以上の介護職員配置が必要です。

地域包括ケアシステムにおける役割を踏まえ、年間計画に基づく職員研修（月1回・2時間）を実施し、専門性の向上に努めます。

効果的なケアプランの作成 – ケアマネージャーとデイケアの協力

効果的なケアプラン作成には、ケアマネージャーとデイケアスタッフの綿密な連携が基盤となります。

厚生労働省の統計によると、要介護者の約40%がデイケアを利用し、その87%で複数回のプラン修正を実施しています。

アセスメントの協働実施における実践的アプローチ

利用者一人あたり90分から120分程度の初回アセスメントを実施し、身体機能や生活環境を総合的に評価します。

アセスメント項目	評価基準と所要時間
基本情報収集	30分・生活歴と現病歴
ADL評価	20分・Barthel Index
環境調査	40分・住環境チェック
意向確認	30分・目標設定面談

専門職による多角的な評価では、理学療法士によるバランス機能検査（10分）、作業療法士によるIADL評価（15分）を組み込みます。

具体的な目標設定とサービス調整プロセス

利用開始から3ヶ月間における短期目標の達成率は、全国平均で65%程度です。

期間設定	目標達成率と評価指標
1ヶ月目	30%・基本動作改善
3ヶ月目	65%・ADL向上
6ヶ月目	80%・社会参加拡大

• 週2-3回のデイケア利用（1回3-4時間）
• 個別機能訓練20-40分/回
• 集団活動プログラム60分/回
• 送迎時の観察評価10分
• 家族との情報交換15分/週

効果測定と計画修正の具体的手順

定期的なモニタリングでは、利用者の状態変化を定量的に評価します。

評価項目	測定頻度と方法
歩行能力	2週間毎・TUG測定
筋力評価	月1回・握力測定
QOL指標	3ヶ月毎・SF-36

介護支援専門員1人あたりの担当件数は35件程度が標準的で、そのうちデイケア利用者は平均して15件程度となります。

多職種連携における実務的な取り組み

会議体	開催頻度と所要時間
ケース会議	週1回・60分
サービス担当者会議	月2回・90分
業務改善会議	月1回・120分

施設規模にもよりますが、デイケア利用者20名に対して、看護職員1名、介護職員2名、機能訓練指導員1名の配置が一般的な体制です。

多職種間での情報共有ツールとして、ICT活用が進んでおり、導入施設における記録時間の削減率は平均28%に達しています。これにより、直接的なケア時間の確保につながっています。

ケアマネジメントの質を確保するため、職員研修（月8時間）、事例検討会（月2回）を定期的に実施し、専門性の向上に努めています。

コミュニケーションの重要性 – 情報共有と調整の方法

介護現場における情報共有の効率化により、スタッフ間の連携が強化されています。

介護サービス事業所の調査では、ICTツール導入により記録作業時間が平均32%削減され、直接的なケア時間の確保につながっています。

効果的な情報共有の実践手法

情報共有手段	実施頻度と所要時間
申し送り	1日3回・各15分
ケース記録	1日4回・各10分
緊急連絡	随時・平均月5回

デイケア利用者1人あたりの記録時間は1日平均25分を要し、利用者数が20名の場合、記録業務だけで8時間以上を占めます。

多職種カンファレンスの具体的運営

会議種別	参加職種数と実施時間
朝礼	5職種・20分
週間会議	8職種・60分
月例会議	10職種・90分

職員の経験年数別による発言時間の配分：

• 経験5年以上：1回あたり5-7分程度
• 経験3-5年：1回あたり3-5分程度
• 経験3年未満：1回あたり2-3分程度
• 管理者：進行・まとめ10分程度
• 記録担当：会議全体の要約5分

ICTシステムの活用実績

システム機能	導入効果（時間削減率）
電子記録	記録時間35%減
情報共有	申し送り時間40%減
スケジュール	調整時間25%減

業務効率化により創出された時間は、利用者との直接的なコミュニケーションや個別ケアの充実に充てられ、利用者満足度は導入前と比較して平均18%向上しました。

記録管理と評価システム

デイケア施設における1日あたりの記録件数は、利用者20名に対して平均120件に達します。

記録種別	1日あたりの件数
バイタル	40件（2回/人）
活動記録	60件（3回/人）
特記事項	20件（状況に応じて）

専門職による記録の質的評価を月1回実施し、記録の適切性を確認しています。評価結果は5段階で示され、平均スコア4.0以上を品質基準としています。

介護記録の電子化により、過去3ヶ月分のデータ分析が容易となり、利用者の変化傾向を数値化して把握できるようになりました。

これにより、サービス内容の適切な見直しが実現し、要介護度の維持改善率は平均12%上昇しています。

多職種間の円滑な連携を実現するため、年間計画に基づく研修（月8時間）を実施し、コミュニケーション能力の向上を図っています。

利用者のニーズに応じたサービス提供 – 個別化されたケアアプローチ

介護保険制度下のデイケアでは、利用者の約75%が個別機能訓練加算を算定しており、利用者ごとの目標達成率は平均62%に達しています。

個別化されたケアアプローチにより、ADL維持改善率は年間平均15%向上しています。

個別ニーズの把握と科学的介護の実践

アセスメント項目	標準的な評価時間と頻度
初回評価	90分・利用開始時
定期評価	45分・月1回
総合評価	60分・6ヶ月毎

利用者一人あたりの基本情報収集には平均120分を要し、以下の項目を精査します。

• 身体機能評価（FIM：平均所要時間30分）
• 認知機能検査（MMSE：平均所要時間20分）
• 生活環境調査（住環境チェック：平均所要時間40分）
• 家族面談（介護負担評価：平均所要時間30分）
• リスクアセスメント（平均所要時間15分）

個別化サービスの具体的展開

プログラム種別	実施時間と頻度
個別訓練	20-40分×週2回
集団活動	45-60分×週3回
入浴介助	30-40分×週2回

理学療法士による個別機能訓練では、利用者の80%が3ヶ月以内に設定目標を達成しています。

効果測定と品質管理

評価指標	測定値の推移（3ヶ月平均）
歩行速度	10%向上
握力	8%改善
バランス機能	12%向上

利用者満足度調査（年2回実施）では、個別化されたサービスへの満足度が92%を示しています。

多職種連携体制の実態

専門職の配置基準として、利用者25名に対して以下の職員配置を実現しています。

• 看護職員：常勤換算1.5名
• 介護職員：常勤換算3.0名
• 理学療法士：常勤換算1.0名
• 作業療法士：常勤換算0.5名
• 言語聴覚士：非常勤0.3名

個別ケアの質を担保するため、職員研修を年間計画に基づき実施しており、一人あたりの年間研修時間は平均48時間に達しています。これにより、サービスの標準化と個別化の両立を図っています。

介護記録の分析によると、利用者一人あたりの直接的なケア時間は1日平均180分となっており、その内訳は機能訓練60分、生活支援80分、コミュニケーション40分となっています。

ケーススタディ – 成功したケアマネージメントの例

右片麻痺を呈した脳梗塞後の70代女性が、6ヶ月間の集中的なリハビリテーションにより、FIM（機能的自立度評価表）が当初の72点から108点まで改善し、在宅生活への復帰を実現した事例を詳述します。

事例の詳細な経過と初期評価

評価項目	初期評価データ
Barthel Index	65/100点
FIM（運動項目）	56/91点
FIM（認知項目）	16/35点
握力（右/左）	12kg/18kg
TUG（起き上がりテスト）	25.8秒

利用開始時の日常生活動作における具体的な所要時間：

• 起き上がり動作：平均45秒
• 歩行（10m）：35秒（介助者見守り）
• 更衣動作：15分（一部介助）
• トイレ動作：12分（見守り）
• 食事動作：35分（自立）

具体的な介入計画と実施内容

リハビリ内容	実施時間と頻度
個別訓練	40分×週3回
ADL訓練	60分×週3回
集団体操	30分×週3回
認知課題	20分×週2回

サービス提供実績として、6ヶ月間で総計72回のデイケア利用があり、1日あたりの平均介入時間は3時間45分でした。

多職種介入の詳細と効果

職種	介入頻度と時間
PT（理学療法士）	週3回・40分/回
OT（作業療法士）	週2回・40分/回
ST（言語聴覚士）	週1回・30分/回
看護師	毎回・健康チェック15分

介入6ヶ月後の改善指標：

• Barthel Index：65点→85点
• FIM総得点：72点→108点
• 握力（右）：12kg→15kg
• TUG：25.8秒→18.2秒
• 10m歩行：35秒→22秒

具体的な成果と分析

介護保険サービスの利用状況は、当初の週5日から週3日に縮小し、介護給付費は月額平均で32%減少しました。

家族の介護負担度（Zarit介護負担尺度）は、当初の42点から24点まで改善し、介護者の精神的・身体的負担が軽減されました。

地域包括支援センターの統計によると、同様の症例における平均的な在宅復帰率は65%程度ですが、本事例のような集中的な介入により、成功率は85%まで向上することが示されています。

デイケアマネージャーとの連携の将来 – サービス改善と革新

介護保険制度における通所リハビリテーション事業所の85%以上でICTシステムが導入され、記録業務の効率化により直接ケア時間が平均32%増加しています。

科学的介護情報システム（LIFE）の活用により、サービスの質的向上も進んでいます。

デジタル技術を活用した業務革新

システム導入効果	数値データ
記録時間削減率	平均42%
情報共有速度	従来比5倍
ペーパーレス化	書類85%削減

施設における業務時間の分析では、ICT導入により以下の変化が見られます。

• 記録作業：4.2時間/日→2.5時間/日
• 情報共有：2.8時間/日→1.5時間/日
• 直接ケア：4.5時間/日→7.5時間/日
• 多職種連携：1.2時間/日→2.0時間/日
• データ分析：0.3時間/日→1.5時間/日

エビデンスに基づくケアの実践

評価項目	改善率（6ヶ月平均）
ADL維持	82%達成
認知機能	65%維持
歩行機能	45%改善

科学的介護情報システム（LIFE）のデータによると、標準化されたケアプロトコルの実施により、利用者の状態改善率は平均28%上昇しています。

地域包括ケアにおける新たな展開

連携形態	実施頻度と参加率
Web会議	週1回・92%参加
データ共有	毎日・100%実施
合同研修	月2回・85%参加

一施設あたりの年間連携実績：

• 地域ケア会議：24回
• 多職種カンファレンス：48回
• オンライン研修：36回
• 事例検討会：12回
• 市民向け介護教室：6回

専門職の育成システム

職員の専門性向上に向けて、年間研修時間は一人あたり平均72時間を確保し、オンライン研修の活用により参加率は95%に達しています。これにより、サービスの質的向上と職員の定着率向上を実現しています。

介護記録の電子化とAI分析の導入により、利用者一人あたりのケアプラン作成時間は平均45分短縮され、より詳細な個別ケアの立案が実現しています。

以上