APPLY 入居申し込み 入居希望者様（本人） *は必須項目です。 希望する施設*（希望する施設に✓してください） シニアガーデンそよかぜシニアガーデンそよかぜ２号館シニアガーデンそよかぜ３号館シニア松原の家第三亀ヶ崎の家シニアガーデンかめがさき（新施設） お名前* フリガナ* 性 別* 男女 生年月日* 大正昭和 12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364 年 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 介護度* 支援１支援２介護１介護２介護３介護４介護５非該当申請中 かかりつけ医* 担当ケアマネージャー* 入居後の当院への担当変更*（かかりつけ医） 希望します希望しません要検討中 入居後の当院への担当変更*（ケアマネージャー） 希望します希望しません要検討中 紹介先 病院担当ケアマネージャーホームページ身内職員口コミ紹介サイトその他 病院担当名： 入居後の支払い収入源※ 当てはまる全てに✓してください。 国民年金厚生年金遺族年金農業者年金共済年金家族の支援預貯金生活保護その他 おおよその収入や年金額： １ヶ月２ヶ月 万円 万円 特別な状況 胃瘻腎瘻腸瘻経鼻経管ガンの診断(初期治療中末期)ALSの診断特殊な食事介助見取りの診断または希望末梢からの点滴CV管理うつ病骨折血液透析腹膜透析人工呼吸器在宅酸素低栄養状態気管切開痰吸引直腸ストマの管理バルーン留置多系統萎縮症パーキンソン病インスリン注射の管理精神障害介護中重度認知症介護その他退院時期が概ね決まっている※ 決まっていれば記入下さい 申込み者様（又は身元引受） 郵便番号* 住 所* 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 連絡先* お名前* フリガナ* 続柄* メールアドレス* 次の事項に同意の上、申込みをします。* 1. 直接説明を受け見学した。またはガイドブックやホームページで内容の確認して全ての事項に同意した上で申し込みをします。 同意します 2. 申込みから契約締結までの機関に何らかの事情で入居が出来なくなった場合は速やかに連絡をします。 同意します 3. 入居審査決定後に入居をキャンセルした場合、居室を確保していた機関の日割り分の入居費用を支払うことを約束します。（死去や病変などのやむを得ない事情は除く） 同意します サービス付き高齢者向け住宅・有料ホーム入居申込書ダウンロード 入居申込書をダウンロードし、各項目に記載をして郵送またはFAXにてお申し込みください。 入居申込書
