中枢神経系原発悪性リンパ腫（PCNSL）（primary central nervous system lymphoma）とは、脳や脊髄、眼などの中枢神経系に発生する悪性のリンパ腫です。
一般的なリンパ腫と違い、PCNSLは中枢神経系だけに限定して発生するという独特の特徴を持っています。
症状は、激しい頭痛や物事を正しく理解・判断する能力の低下、体を自由に動かせなくなるなどがあります。
中枢神経系原発悪性リンパ腫（PCNSL）の主な症状
中枢神経系原発悪性リンパ腫（PCNSL）は中枢神経系に限局して発生し、さまざまな神経学的症状が現れます。
神経学的症状
PCNSLの症状は、リンパ腫（悪性化したリンパ球）ができた部位や大きさに応じて多岐にわたります。
脳内に発生すると、頭蓋内圧亢進に起因する頭痛、悪心、嘔吐などの症状が出現。
また、場所によっては、痙攣、麻痺、感覚障害などの局所神経症状も生じます。
認知機能障害
PCNSLは認知機能にも影響を及ぼし、記憶力低下、注意力散漫、判断力低下などの症状が観察されます。
| 認知機能障害 | 臨床所見 |
| 記憶障害 | 近時記憶の低下 |
| 注意力障害 | 集中力の持続困難 |
| 判断力低下 | 複雑な意思決定の困難 |
視覚症状
PCNSLが眼内に入り込むと、視覚に関連する症状が生じます。
- 視力低下
- 視野狭窄
- 複視
- 眼球運動障害
全身症状
PCNSLは中枢神経系に限局して発生するものの、全身症状として発熱、倦怠感、体重減少が観察されることもあります。
症状は非特異的であるため、PCNSLの確定診断には詳細な検査が必要です。
| 全身症状 | 臨床的特徴 |
| 発熱 | 原因不明の持続性発熱 |
| 倦怠感 | 全身性の疲労感 |
| 体重減少 | 明らかな原因のない急激な体重減少 |
中枢神経系原発悪性リンパ腫（PCNSL）の原因
中枢神経系原発悪性リンパ腫（PCNSL）の原因は、遺伝的要因や環境因子、免疫系の異常など、複数の要素が絡み合っています。
遺伝子変異とPCNSLの関連性
PCNSLの発症にはMYD88遺伝子やCD79B遺伝子の変異が関与し、B細胞（リンパ球の一種）の異常な増殖を起こし、リンパ腫の形成につながります。
遺伝子変異の種類と頻度
| 遺伝子 | 変異頻度 |
| MYD88 | 70-80% |
| CD79B | 40-50% |
| PIM1 | 30-40% |
| BTG1 | 20-30% |
免疫系の異常とPCNSLの発症リスク
免疫系の機能低下は、PCNSLの発症リスクを大幅に高める要因です。
特に、HIV感染症や臓器移植後の免疫抑制状態にある患者さんで、PCNSLの発症率が上昇することが分かっています。
免疫系が正常に機能していない場合、腫瘍細胞の増殖を抑制する能力が低下し、リンパ腫の形成を許してしまうのです。
免疫抑制状態とPCNSL発症リスクの関係
| 免疫状態 | PCNSL発症リスク |
| 健常者 | 低 |
| HIV感染者 | 高 |
| 臓器移植後 | 中～高 |
| 先天性免疫不全 | 中 |
環境因子とPCNSLの関連性
ウイルス感染や化学物質への曝露がPCNSLの発症リスクを高め、Epstein-Barrウイルス（EBV）（伝染性単核球症の原因ウイルス）感染は、原因の一つです。
また、職業上の特定の化学物質に長期間曝露される方も、PCNSLの発症リスクが高まります。
PCNSLの発症に関連する環境因子
- Epstein-Barrウイルス感染
- 特定の化学物質への長期曝露
- 放射線被曝
- 慢性炎症性疾患の既往
年齢と性別がPCNSLに与える影響
PCNSLの発症には、年齢や性別も無関係ではありません。
若年層よりも高齢者で発生率が高く、また、男性よりも女性の方がやや発症率が高いです。
年齢層別のPCNSL発症率
| 年齢層 | 発症率（10万人あたり） |
| 0-19歳 | 0.02 |
| 20-39歳 | 0.09 |
| 40-59歳 | 0.43 |
| 60-79歳 | 1.56 |
| 80歳以上 | 2.10 |
診察（検査）と診断
中枢神経系原発悪性リンパ腫（PCNSL）の診断は、臨床症状の評価から始まり、画像診断、髄液検査、そして病理学的検査へと進みます。
初診時の臨床評価
PCNSLが疑われる患者さんの初診時には、病歴聴取と神経学的診察が実施されます。
症状の経過、既往歴、家族歴などを聞き取り、神経学的診察では、意識レベル、認知機能、運動機能、感覚機能を評価します。
画像診断
臨床評価の次の段階は、画像診断です。
PCNSLの診断において、MRI（磁気共鳴画像法）が最も有用で、T1強調画像、T2強調画像、造影T1強調画像などが用いられます。
| MRI撮像シーケンス | PCNSLにおける特徴的所見 |
| T1強調画像 | 等信号または軽度低信号 |
| T2強調画像 | 等信号または軽度高信号 |
| 造影T1強調画像 | 均一な造影増強効果 |
PCNSLは、造影MRIで均一に造影される病変です。
ただし、画像所見のみでPCNSLと他の脳腫瘍を鑑別することは困難であるため、さらなる検査が必要となります。
髄液検査
PCNSLの診断過程において、髄液検査も重要です。
腰椎穿刺により採取された髄液は、細胞診、フローサイトメトリー、免疫グロブリン遺伝子再構成検査に使われます。
髄液検査で以下のような所見が得られた場合、PCNSLの可能性が高いです。
- 髄液細胞診における異型リンパ球の検出
- フローサイトメトリーによる単クローン性B細胞の同定
- 免疫グロブリン遺伝子再構成検査における陽性所見
生検と病理診断
PCNSLの確定診断には、病変部位からの組織生検が必須です。
生検は定位脳手術により行われ、組織標本は病理学的検査に回され、病理診断ではHE染色による形態の評価に加え、免疫組織の化学染色が実施されます。
| 免疫組織化学染色 | PCNSLにおける陽性所見 |
| CD20 | B細胞マーカー陽性 |
| CD79a | B細胞マーカー陽性 |
| MUM1 | 活性化B細胞マーカー陽性 |
| Ki-67 | 高い増殖活性 |
MRIで多発性硬化症が疑われた患者さんに生検を実施したところ、PCNSLと診断されたケースがありました。
このように、画像診断だけでなく、組織学的な確認が必要です。
中枢神経系原発悪性リンパ腫（PCNSL）の治療法と処方薬、治療期間
中枢神経系原発悪性リンパ腫（PCNSL）の治療は、化学療法、放射線療法、さらに一部の症例では手術的介入を組み合わせて行われます。
化学療法
PCNSLに対する化学療法は、血液脳関門を通過できる薬剤の使用が必要です。
現在の標準治療として、高用量メトトレキサート（HD-MTX）療法が広く採用され、薬剤を組み合わせて治療効果の最大化を図ります。
PCNSLの化学療法で使用される薬剤と特性
| 薬剤 | 特性 |
| メトトレキサート | 高用量投与、主要治療薬 |
| シタラビン | 髄腔内投与も可能 |
| リツキシマブ | 抗CD20モノクローナル抗体 |
放射線療法
放射線療法は、化学療法と併用して行われます。
全脳照射で行われますが、認知機能への長期的影響が懸念されるため、最近では、放射線療法の省略も検討されています。
- 全脳照射 総線量30-40 Gy
- 1回線量1.8-2.0 Gy
- 週5回、4-5週間の照射スケジュール
手術療法の適応と限界
リンパ腫の完全摘出は技術的に困難で予後改善効果も限定的なので、PCNSLに対する手術療法は、主に診断目的で実施されます。
ただし、脳圧亢進症状の緩和や、単発性のリンパ腫に対しては、手術を考慮することも。
治療期間と経過観察
PCNSLの治療期間は6か月から1年程度で、治療後は定期的な画像検査と臨床評価による経過観察を行います。
治療スケジュール
| 治療フェーズ | 期間 |
| 寛解導入療法 | 2-3か月 |
| 地固め療法 | 2-3か月 |
| 放射線療法 | 4-5週間 |
| 維持療法 | 6-12か月 |
中枢神経系原発悪性リンパ腫（PCNSL）の治療における副作用やリスク
中枢神経系原発悪性リンパ腫（PCNSL）の治療は、高用量メトトレキサート療法を中心とした化学療法と放射線療法の併用で行われますが、多様な副作用とリスクが伴います。
化学療法に伴う副作用
高用量メトトレキサート療法はPCNSLの標準的治療法で、副作用があります。
見られる副作用
- 骨髄抑制（白血球減少、血小板減少、貧血）
- 消化器症状（悪心、嘔吐、下痢）
- 口腔粘膜炎
- 肝機能障害
- 腎機能障害
特に、高齢者や腎機能低下患者さんは、注意が必要です。
| 副作用 | 発現頻度 | 対処法 |
| 骨髄抑制 | 高頻度 | G-CSF製剤の投与、輸血 |
| 消化器症状 | 中～高頻度 | 制吐剤の予防的投与 |
| 腎機能障害 | 中頻度 | 十分な輸液、尿アルカリ化 |
放射線療法に伴うリスク
全脳照射はPCNSLに対して高い治療効果を示すものの、長期的な認知機能低下のリスクが懸念されます。
高齢者や化学療法後の患者さんでは、放射線による中枢神経系への影響がより顕著です。
急性の副作用
- 脱毛
- 頭皮の紅斑
- 倦怠感
晩期の副作用
- 認知機能低下
- 記憶力障害
- 注意力散漫
リスクを最小化するため放射線療法の総線量を減量したり、化学療法を単独で行う方法も試みられています。
ステロイド療法に関連する副作用
PCNSLの治療では、腫瘍周囲の浮腫軽減を目的としてステロイド薬が使用されることがあり、長期投与に伴う副作用に注意が必要です。
| 副作用 | 特徴 |
| 消化性潰瘍 | 胃酸分泌亢進による胃粘膜障害 |
| 糖尿病 | インスリン抵抗性の増大 |
| 骨粗鬆症 | 骨形成抑制と骨吸収促進 |
| 易感染性 | 免疫機能の低下 |
中枢神経系への直接的影響
PCNSLの治療はリンパ腫が中枢神経系にあるため、治療自体が脳や脊髄に直接影響を与えることがあります。
化学療法や放射線療法による神経毒性は、一過性のものから永続的なものまであり、経過観察が欠かせません。
治療費について
実際の治療費（医療費）が以下説明より高額になるケースが多々ございます。以下記載内容について当院では一切の責任を負いかねます事を予めご了承下さい。
入院治療にかかる費用
PCNSLの治療では長期の入院が必要になることが多く、標準的な入院期間は2〜3か月です。
| 入院期間 | 概算費用 |
| 1か月 | 100万円〜150万円 |
| 3か月 | 300万円〜450万円 |
費用には、病室代、食事代、看護ケア等が含まれます。
化学療法の費用
PCNSLに対する化学療法は高用量メトトレキサート療法が中心で、複数回のクールが必要となるため、総額は数百万円に達することがあります。
| 薬剤名 | 1クール当たりの概算費用 |
| メトトレキサート | 30万円〜50万円 |
| リツキシマブ | 40万円〜60万円 |
放射線治療の費用
放射線治療は、化学療法と併用されることが多い治療法です。
- 通常の放射線治療（全脳照射） 約30回 150万円〜200万円
- 強度変調放射線治療（IMRT） 約30回 200万円〜250万円
以上
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