再生不良性貧血（AA） – 血液疾患

再生不良性貧血（AA）（aplastic anemia）とは、骨髄で血液細胞を生み出す造血幹細胞の機能が低下し、十分な血液細胞が作られなくなる血液疾患です。

この病気では、赤血球（酸素を運ぶ細胞）、白血球（体を守る細胞）、血小板（出血を止める細胞）のすべてが減少するため、貧血、感染症、出血しやすくなるなどの症状が現れます。

免疫系の異常や遺伝的要因、環境因子などが関与していると考えられています。

再生不良性貧血（AA）の種類（病型）

再生不良性貧血（AA）は、先天性と後天性の2つの主要な病型に分類されます。

先天性再生不良性貧血

先天性再生不良性貧血は、遺伝子の異常によって起こるまれな病型です。

主に小児期に発症し、代表的な先天性再生不良性貧血には、ファンコニ貧血（DNA修復遺伝子の異常を伴う遺伝性疾患）やダイアモンド・ブラックファン貧血（赤血球前駆細胞の成熟障害を特徴とする先天性疾患）があります。

これらの疾患は、特有の身体的特徴や他の先天性異常を伴うことがあるため、早期発見が非常に大切です。

疾患名	特徴
ファンコニ貧血	DNA修復遺伝子の異常、皮膚の色素沈着、骨格異常
ダイアモンド・ブラックファン貧血	リボソームタンパク質の異常、赤芽球系前駆細胞の選択的減少

後天性再生不良性貧血

後天性再生不良性貧血は、先天性によりも多く見られる病型です。

この型は、さまざまな外的要因や内的要因によって起こされます。

後天性再生不良性貧血の分類

• 特発性再生不良性貧血（原因不明）
• 薬剤性再生不良性貧血
• 放射線誘発性再生不良性貧血
• ウイルス感染後再生不良性貧血

特発性再生不良性貧血は原因が特定できない場合に診断され、最も一般的な形態で、自己免疫機序が関与しています。

後天性再生不良性貧血の要因	例
薬剤	抗生物質、抗てんかん薬、抗リウマチ薬
化学物質	ベンゼン、殺虫剤
放射線	高線量被曝
ウイルス感染	肝炎ウイルス、EBウイルス（エプスタイン・バーウイルス）

再生不良性貧血（AA）の主な症状

再生不良性貧血（AA）は、骨髄の造血機能不全により血液細胞の産生が著しく低下し、貧血や出血傾向が見られます。

単一血球系統障害型の症状

単一血球系統障害型の再生不良性貧血では、特定の血球系統のみが影響を受け、赤血球系統が障害された場合、主に貧血症状が現れます。

症状は、慢性的な倦怠感、労作時の呼吸困難、起立性めまい、頻脈です。

また、皮膚蒼白や爪の変形（スプーン爪）などの身体所見が観察されることもあります。

症状	臨床的特徴
倦怠感	日常的な活動でも容易に疲労感を覚える
呼吸困難	軽度の運動負荷でも息切れを生じる
めまい	体位変換時に一過性の眩暈を経験する
頻脈	安静時でも心拍数の上昇が認められる

複数血球系統障害型の症状

複数血球系統障害型では、二系統以上の血球が同時に減少し、貧血症状に加えて、易感染性や出血傾向といった症状が複合的に現れます。

顆粒球系と血小板系が同時に障害されると、感染リスクの上昇と並行して、点状出血や粘膜出血などの出血症状が顕在化しやすくなります。

汎血球減少型の症状

汎血球減少型の再生不良性貧血は、最も重症度の高い病型です。

この型では、赤血球、白血球、血小板のすべてが減少し、重度の貧血症状、反復性感染症、そして重篤な出血傾向を同時に呈します。

観察される症状

• 高度の倦怠感と労作時呼吸困難
• 反復性の発熱エピソードや日和見感染症
• 皮下出血、鼻出血、歯肉出血
• 重症例では内臓出血

血球系統	減少時の主要症状
赤血球	貧血（倦怠感、呼吸困難、めまい）
白血球	易感染性の亢進
血小板	出血傾向（点状出血、粘膜出血など）

再生不良性貧血（AA）の原因

再生不良性貧血（AA）は、骨髄の造血幹細胞が障害を受けることで起こる複雑な血液疾患であり、原因は多岐にわたります。

再生不良性貧血の原因

再生不良性貧血の原因は、遺伝的要因と後天的要因に大別されます。

遺伝的要因による先天性再生不良性貧血は珍しく、後天的要因による発症がより一般的です。

後天的要因には、環境要因、自己免疫反応、そして特定の薬剤や化学物質への曝露などが含まれます。

要因が単独で、あるいは複合的に作用することで、骨髄の機能不全を引き起こし、再生不良性貧血が発症するのです。

遺伝的要因

先天性再生不良性貧血は、特定の遺伝子変異によって生じ、造血幹細胞の機能や生存に影響を与え、血液細胞の産生が低下します。

代表的な遺伝性再生不良性貧血

疾患名	関連遺伝子	特徴
ファンコニ貧血	FANCA, FANCC, FANCD2など	DNA修復機構の異常
ダイアモンド・ブラックファン貧血	RPS19, RPL5, RPL11など	リボソームタンパク質の異常

また、これらの遺伝性疾患は、他の身体的特徴や発達の遅れを伴います。

環境要因

特定の化学物質や放射線への曝露は、造血幹細胞に直接的な損傷を与えたり、骨髄微小環境（造血幹細胞が生存し、増殖する場所）を破壊したりすることで、再生不良性貧血を起こす可能性があります。

環境要因

• ベンゼンなどの有機溶剤（工業用溶剤や塗料）
• 殺虫剤や農薬
• 放射線
• 重金属（水銀、鉛など）

薬剤性要因

一部の薬剤も、再生不良性貧血の原因です。

薬剤は、直接造血幹細胞を傷害したり、免疫系を介して間接的に骨髄機能を抑制したりします。

薬剤性再生不良性貧血の原因となる代表的な薬剤

薬剤分類	例
抗生物質	クロラムフェニコール、スルファ剤
抗てんかん薬	フェニトイン、カルバマゼピン
抗リウマチ薬	金製剤、ペニシラミン
抗甲状腺薬	プロピルチオウラシル

薬剤性再生不良性貧血は、原因となる薬剤の中止により改善することがありますが、慎重な経過観察が必要です。

自己免疫反応

多くの再生不良性貧血症例において、自己免疫機序の関与が示唆されていて、患者さんの免疫系が誤って自身の造血幹細胞を攻撃することで、骨髄機能が低下します。

また、一部のウイルス感染が自己免疫反応を誘発し、再生不良性貧血の発症につながる例も。

診察（検査）と診断

再生不良性貧血（AA）の診断は、患者さんの症状や体の状態を聞き取り、観察することから始まり、血液検査や骨髄の検査を行い、他の血液の病気や別の原因で起こる骨髄機能の低下を除外しながら確定していきます。

初期評価と臨床診断

再生不良性貧血の問診では、患者さんの病歴を丁寧に聞き取り、貧血の症状や出血しやすくなっていないか、頻繁に感染症にかかっていないかに注目します。

また、体の診察では皮膚や粘膜の色が悪くなっていないか、小さな出血点がないか、リンパ節が腫れていないかなどを観察。

評価項目	注目点
病歴聴取	貧血の症状、出血しやすさ、感染症にかかりやすさ
体の診察	皮膚の色、小さな出血点、リンパ節の腫れ

血液検査による評価

完全血球計算（CBC）という検査は、再生不良性貧血の診断において最も基本的な検査の一つです。

CBCでは、赤血球、白血球、血小板の数を測定し、値が著しく低下していることを確認します。

さらに、網状赤血球（若い赤血球）の数も測定し、骨髄での血液細胞を作る能力を評価。

血液を顕微鏡で直接観察する検査も行われ、血液細胞の形の異常や、通常とは違う細胞がないかを確認します。

骨髄検査

再生不良性貧血の確定診断には、骨髄の検査が欠かせません。

骨髄穿刺（骨髄液を採取する検査）と骨髄生検（骨髄の組織を少し採取する検査）の両方が行われ、骨髄の状態を詳しく評価します。

再生不良性貧血の場合、骨髄穿刺で、血液を作る細胞が著しく減少しているのが観察されるのが特徴です。

一方、骨髄生検では、骨髄の中の細胞の密度が著しく低下し、代わりに脂肪細胞が増加している様子が見られます。

鑑別診断と追加検査

再生不良性貧血の確定診断には、似たような症状を示す他の病気との鑑別が重要です。

骨髄異形成症候群（MDS、血液細胞の形や機能に異常がある病気）や発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH、赤血球が壊れやすくなる病気）など、似た症状を示す病気を除外する必要があります。

行われる追加の検査

• 染色体検査（遺伝子の異常を調べる）
• フローサイトメトリー検査（細胞の特徴を詳しく調べる）
• 各種ウイルス検査（例：B型肝炎ウイルス、C型肝炎ウイルス、HIV）
• 自己抗体検査（体が自分自身を攻撃する抗体がないか調べる）

検査項目	目的
染色体検査	骨髄異形成症候群などの他の病気を除外する
フローサイトメトリー	発作性夜間ヘモグロビン尿症の可能性を除外する
ウイルス検査	ウイルスが原因で骨髄が抑制されていないか確認する
自己抗体検査	自己免疫疾患が関係した骨髄抑制でないか確認する

診断基準と重症度分類

再生不良性貧血の診断基準は世界中で共通の基準が使用されていて、以下の3つの条件を満たす場合に再生不良性貧血と診断されます。

1. 血液検査で2種類以上の血液細胞が減少している
2. 骨髄の検査で血液を作る細胞が減少している
3. 他の血液の病気が除外されている

再生不良性貧血（AA）の治療法と処方薬、治療期間

再生不良性貧血（AA）の治療は、免疫抑制療法、造血幹細胞移植、支持療法が行われます。

治療法の選択

治療は、免疫抑制療法、造血幹細胞移植、支持療法を単独で、あるいは組み合わせて用いることで、骨髄機能の回復や症状の改善が目標です。

免疫抑制療法

免疫抑制療法は、再生不良性貧血の標準的な治療法の一つです。

異常な免疫反応を抑制することで、造血幹細胞の機能回復を促します。

使用される薬剤

薬剤名	投与方法	作用機序
抗胸腺細胞グロブリン（ATG）	点滴静注	T細胞（免疫細胞の一種）を除去し、免疫反応を抑制
シクロスポリン	経口	T細胞の機能を抑制

免疫抑制療法の治療期間は、6ヶ月から1年程度です。

造血幹細胞移植

造血幹細胞移植は、重症例や若年患者さんに対して考慮される治療法です。

健康なドナーから採取した造血幹細胞を患者さんに移植し、移植前処置として、以下のような薬剤が使用されます。

• シクロホスファミド（免疫抑制作用のある抗がん剤）
• フルダラビン（白血病や悪性リンパ腫の治療に用いられる抗がん剤）
• ブスルファン（白血病の治療や造血幹細胞移植の前処置に用いられる薬剤）

移植後は、生着（移植した造血幹細胞が骨髄で機能し始めること）までの期間と移植片対宿主病（GVHD、ドナーの免疫細胞が患者の体を攻撃する合併症）の予防が重要です。

造血幹細胞移植後の経過観察期間は、2年以上にわたり、この間、患者さんの状態を観察し、必要に応じて追加の治療を行います。

支持療法

支持療法は、再生不良性貧血の症状を緩和し、合併症を予防するために行われる治療法です。

支持療法

治療法	目的	使用薬剤・製剤
輸血療法	貧血・出血傾向の改善	赤血球製剤、血小板製剤
感染症予防	感染リスクの軽減	抗生物質、抗真菌薬
造血刺激因子投与	血球数の増加	G-CSF（顆粒球コロニー刺激因子）、エリスロポエチン（赤血球産生を促進するホルモン）

支持療法は、他の治療法と並行して行われ、患者さんの状態に応じて継続されます。

治療期間と長期フォローアップ

免疫抑制療法では、6ヶ月から1年程度の治療期間が必要とされ、その後も経過を見ながら薬剤の減量や中止を検討します。

造血幹細胞移植後は、少なくとも2年間の綿密な経過観察が行われ、合併症の予防や早期発見に努めます。

長期的には、5年以上にわたって定期的なフォローアップが継続され、再発や二次がんの早期発見、晩期合併症の管理を行うことが大切です。

再生不良性貧血（AA）の治療における副作用やリスク

再生不良性貧血（AA）の治療には、免疫抑制療法や造血幹細胞移植などが用いられますが、治療法にはさまざまな副作用やリスクが伴います。

免疫抑制療法の副作用

免疫抑制療法は再生不良性貧血の主要な治療法の一つですが、体を守る免疫系を抑える作用があるため、副作用が生じます。

抗胸腺細胞グロブリン（ATG、免疫細胞の一種を抑える薬）と一緒に使われるシクロスポリンやタクロリムスなどの薬は、感染症にかかりやすくなったり、腎臓の働きが低下します。

また、長期間使用すると高血圧や糖尿病になるリスクにも注意が必要です。

薬剤	副作用
ATG	アレルギー反応、熱が出る、血清病（アレルギーの一種）
シクロスポリン	腎臓の機能低下、血圧が高くなる、手のふるえ

造血幹細胞移植のリスク

造血幹細胞移植は、症状が重い患者さんや免疫抑制療法が効かない患者さんに対して検討される治療法です。

この治療法は病気を根本的に治す可能性が高い一方、深刻な合併症のリスクも伴います。

移植の前に行われる強い化学療法や全身に放射線を当てる治療は、臓器に障害を与えたり、別のがんが発生するリスクを高めます。

また、移植後に起こる急性・慢性の移植片対宿主病（GVHD、移植した細胞が患者さんの体を攻撃する病気）は、深刻な合併症です。

支持療法に関連する副作用

再生不良性貧血の治療過程では輸血や抗生物質の使用など、患者さんを支えるための治療が必要です。

頻繁に赤血球輸血を受けると、体内に鉄分が過剰に蓄積する鉄過剰症が起こり、心臓や肝臓などの臓器に悪影響を及ぼし、血小板輸血を繰り返し受けると、輸血しても血小板の数が上がりにくくなる状態になるリスクがあります。

抗生物質を長期間使用すると、薬が効きにくい耐性菌が出現したり、腸内の善玉菌と悪玉菌のバランスが崩れたりすることも。

支持療法	関連する副作用
赤血球輸血	鉄過剰症、体が輸血に対して反応を示す（同種免疫感作）
血小板輸血	血小板不応状態、輸血による副作用

長期的な合併症と二次がん

免疫抑制療法や造血幹細胞移植を受けた患者さんでは、骨髄異形成症候群（MDS、血液細胞の形や機能に異常がある病気）や急性骨髄性白血病（AML）などの別の血液の病気が発生するリスクが高くなります。

また、長期間免疫が抑制された状態が続くと、ウイルス感染症や日和見感染（普段は病気を起こさない弱い細菌などによる感染症）にかかりやすくなります。

特に、EBウイルスという特殊なウイルスに関連したリンパ球（免疫細胞の一種）が異常に増える病気の発症には注意が必要です。

長期的な経過観察で注意すべき点

• 定期的な血液検査と骨髄検査
• 別の種類のがんの早期発見のための検査
• 感染症の予防と早期発見
• 各種臓器の機能を定期的に評価すること

治療費について

免疫抑制療法の費用

免疫抑制療法は、再生不良性貧血の主要な治療法の一つです。

薬剤名	概算費用（1クール）
抗胸腺細胞グロブリン	200万円～300万円
シクロスポリン	10万円～20万円／月

造血幹細胞移植の費用

造血幹細胞移植に関連する費用

• 前処置（抗がん剤治療）
• 幹細胞採取・処理
• 移植手術
• 術後管理

総額で1000万円から2000万円程度になります。

支持療法の費用

支持療法の費用

治療法	概算費用
輸血（赤血球）	2万円～3万円／回
輸血（血小板）	5万円～10万円／回

以上