慢性骨髄性白血病（CML） – 血液疾患

慢性骨髄性白血病（CML）（chronic myeloid leukemia）とは、血液を生成する造血幹細胞に異常が起こることで発症する血液のがんです。

この疾患では、骨髄内で白血球の一種である顆粒球（体内に侵入した細菌などを食べて除去する細胞）が増殖します。

患者さんの中には、疲労感や発熱、体重減少などの症状が現れる方もいますが、病気の初期段階ではほとんど症状が出ないケースもあります。

慢性骨髄性白血病（CML）の主な症状

慢性骨髄性白血病（CML）の症状は病期によって異なり、慢性期と急性転化期では患者さんの身体の状態が大きく変化します。

慢性期の症状

慢性期のCMLでは、白血球の異常増殖による影響や脾腫が原因となってさなざまな症状が現れます。

• 倦怠感や疲れやすさ
• 微熱や寝汗
• 緩やかな体重減少
• 左上腹部の不快感や疼痛

症状	発生頻度
倦怠感	高い
微熱	中程度
体重減少	中程度
腹部不快感	低い

慢性期の症状は比較的軽微ですが、軽度であるがゆえに見過ごすと、知らない間に進行してしまう可能性があるため、注意が必要です。

急性転化期の症状

急性転化期に移行すると症状はより顕著になり、患者さんの全身に深刻な影響を及ぼします。

• 38度を超える発熱や寝汗の増加
• 骨痛や関節痛
• 感染が起こりやすい
• 出血傾向（紫斑、止血困難など）

症状	重症度
発熱	高い
骨痛	中程度
感染の起こりやすさ	高い
出血傾向	中程度

急性転化期では、速やかな医療介入が不可欠です。

慢性骨髄性白血病（CML）の原因

慢性骨髄性白血病（CML）の原因は、フィラデルフィア染色体をもつ造血幹細胞が腫瘍性に増えることです。

染色体転座とフィラデルフィア染色体

CMLの発症には、染色体の異常が深く関わっています。

9番染色体と22番染色体の一部が相互に入れ替わる（転座）と、フィラデルフィア染色体と呼ばれる染色体が、血液細胞の元となる造血幹細胞で形成されます。

染色体	転座部位
9番	ABL遺伝子
22番	BCR遺伝子

フィラデルフィア染色体の形成は、CML患者さんの95%以上で確認される重要な所見です。

BCR-ABL融合遺伝子の形成

フィラデルフィア染色体の形成により、9番染色体上のABL遺伝子と22番染色体上のBCR遺伝子が融合し、BCR-ABL融合遺伝子が生じます。

この融合遺伝子は、通常の遺伝子の制御機構からはずれた働きをする異常なタンパク質を産生します。

遺伝子	機能
ABL	チロシンキナーゼ活性
BCR	シグナル伝達制御

BCR-ABL融合遺伝子はCMLの発症において大きな意味を持ちますが、それは、遺伝子異常が白血病細胞の増殖と生存を促進するからです。

チロシンキナーゼの異常活性化

BCR-ABL融合遺伝子から作られるBCR-ABLタンパク質は、正常なABLタンパク質と比較して、チロシンキナーゼの活性が進んでいます。

異常活性化したチロシンキナーゼが細胞に与える影響

• 細胞増殖シグナルの恒常的な活性化
• アポトーシス（細胞死）シグナルの抑制
• 細胞接着機能の低下
• DNA修復機構の障害

このような作用により白血病細胞は無秩序に増え、正常な血液細胞の産生を阻害します。

環境因子と二次的遺伝子変異

BCR-ABL融合遺伝子の形成が一番の原因ですが、CMLの発症や進行には放射線や化学物質も関与しています。

環境因子	遺伝的要因
放射線	BCR-ABL融合遺伝子
化学物質	二次的遺伝子変異

さらに、CMLの進行の過程で二次的な遺伝子変異が蓄積することも要因です。

診察（検査）と診断

慢性骨髄性白血病（CML）の診断は、臨床診断と検査を組み合わせて行われます。

臨床診断

CMLの臨床診断は、患者さんの症状と身体所見の評価から始まり、以下の点に注目して診察を行います。

• 全身のだるさや疲れやすさ
• 発熱や寝汗の頻度
• 体重減少の有無
• 左上腹部の不快感や腫れ

臨床所見	診断における重要度
脾臓（腹部左上の臓器）の腫大	高い
全身倦怠感	中程度
体重減少	中程度
発熱	低い

ただし、他の病気でも似た症状が出ることがあるため、確定診断にはさらなる検査が必要です。

血液検査

CMLの診断において、血液検査は最も基本の検査です。

血液検査で調べる項目

• 白血球数（通常よりも著しく増加）
• 血小板数（増加または減少）
• ヘモグロビン値（貧血の有無）
• 白血球の種類（未熟な白血球の存在）

検査項目	CMLに特徴的な結果
白血球数	50,000/μL以上
血小板数	増減の変動あり
ヘモグロビン	やや低下
未熟な白血球	血液中に出現

検査結果がCMLの可能性を強く示すと、次の段階として骨髄検査を行います。

骨髄検査

骨髄検査は、CMLの診断において欠かせない検査です。

骨髄穿刺（骨髄液を採取）や骨髄生検（骨髄組織を採取）により、以下の点を調べます。

• 骨髄内の血液細胞の増え方
• 未熟な血液細胞（芽球）の割合
• 骨髄の線維化（硬くなること）の程度

骨髄検査ではCMLに特徴的な所見として、顆粒球系の白血球が著しく増え、正常に近い形に成熟していく様子が観察されます。

遺伝子検査

CMLの確定診断には、フィラデルフィア染色体という特殊な染色体を調べる遺伝子検査が必要です。

検査法

• 染色体検査（G分染法）：染色体の形や数の異常を調べる
• FISH法：特定の遺伝子の位置を調べる
• RT-PCR法：特定の遺伝子の存在を高感度で調べる

慢性骨髄性白血病（CML）の治療法と処方薬、治療期間

慢性骨髄性白血病（CML）の治療では、分子標的療法のチロシンキナーゼ阻害剤（TKI）が主要な治療薬として使用されます。

分子標的療法によるCML治療

CMLの治療では、原因となるBCR-ABL融合遺伝子から作られる異常なタンパク質を標的とする分子標的療法が中心です。

白血病細胞の増殖を効果的に抑える、チロシンキナーゼ阻害剤（TKI）を使用します。

TKIの種類	特徴
イマチニブ	第一世代TKI
ニロチニブ	第二世代TKI
ダサチニブ	第二世代TKI

治療薬の選択と投与方法

CMLの治療薬選択は、患者さんの病期や全身状態、さらには遺伝子変異の有無などを考慮して行います。

第一選択薬はイマチニブですが、効果が不十分だったり副作用が現れたときは、第二世代TKIへの変更を検討します。

薬剤名	投与方法
イマチニブ	経口
ニロチニブ	経口
ダサチニブ	経口

TKIは経口投与で、1日1回または2回の服用が必要です。

治療効果の評価と治療期間

CMLの治療効果は、血液学的、細胞遺伝学的、分子遺伝学的な観点から評価されます。

治療の目標は、まず血液学的完全寛解を達成し、その後細胞遺伝学的完全寛解、さらには分子遺伝学的完全寛解です。

治療効果の評価指標

• 血液学的完全寛解：血液検査で異常が認められない状態
• 細胞遺伝学的完全寛解：フィラデルフィア染色体が検出されない状態
• 分子遺伝学的完全寛解：BCR-ABL融合遺伝子が検出されない状態

治療期間は寛解状態の達成度と維持期間によって決まり、多くの場合、TKIによる治療は長期にわたって続けられます。

治療中止の可能性と長期フォローアップ

一定期間の分子遺伝学的寛解を維持した患者さんでは、経過観察をしながらTKIの中止が試みられています。

治療中止を検討する際の基準

• 2年以上の深い分子遺伝学的寛解の維持
• 3年以上のTKI治療歴
• 再発時の再治療に同意していること

フォローアップ項目	頻度
血液検査	1-3か月ごと
分子遺伝学的検査	3-6か月ごと

CMLの治療は分子標的療法の登場により大きく進歩し、チロシンキナーゼ阻害剤を用いた治療により、多くの患者さんで長期生存が可能になっています。

ただし、治療効果の維持と再発防止のため、継続的なモニタリングが不可欠です。

慢性骨髄性白血病（CML）の治療における副作用やリスク

慢性骨髄性白血病（CML）の治療薬であるチロシンキナーゼ阻害剤（TKI）は、さまざまな副作用が報告されています。

チロシンキナーゼ阻害剤（TKI）の一般的な副作用

TKIによる治療では、軽度から中等度の副作用が見られることがあるものの、治療初期に現れ、時間とともに減少します。

副作用	頻度
悪心・嘔吐	高頻度
下痢	高頻度
皮膚発疹	中頻度
筋肉痛	中頻度

その他の一般的な副作用には、倦怠感、頭痛、浮腫などがあり、副作用の多くは、対症療法や投薬調整により管理が可能です。

個別のTKIに関連する特異的副作用

各TKIには、特有の副作用があります。

TKI	特異的副作用
イマチニブ	骨密度低下
ニロチニブ	膵炎、高血糖
ダサチニブ	胸水貯留、肺高血圧症

血液学的副作用と管理

TKI治療の初期には、骨髄抑制による血球減少が起こることがあります。

血液学的副作用

• 好中球減少症（感染防御に重要な白血球の一種が減少）
• 血小板減少症（止血に必要な血小板が減少）
• 貧血（酸素運搬を担う赤血球が減少）

副作用は定期的な血液検査によってモニタリングし、必要に応じて投与量の調整や一時的な休薬を行います。

重度の好中球減少症では感染リスクが高まるため、感染予防策が必要です。

長期使用に伴うリスク

CML治療ではTKIの長期使用が必要となるため、慢性的な副作用やリスクがあります。

長期使用に伴うリスクは、心血管系イベントの増加や二次発がんの可能性です。

既存の心血管リスク因子を有する患者さんでは、定期的な心機能の評価が重要で、また、免疫系への影響も懸念されており、ワクチン接種効果の減少や感染症リスクの上昇にも注意します。

長期リスク	対策
心血管系イベント	定期的な心機能評価
二次発がん	定期的な全身検査
免疫系への影響	ワクチン効果の確認

治療費について

薬物療法にかかる費用

CMLの主要な治療法である分子標的薬（TKI）の費用

薬剤名	1ヶ月あたりの概算費用
イマチニブ	20-30万円
ニロチニブ	30-40万円
ダサチニブ	40-50万円

長期的に服用する必要があるため、年間で数百万円の費用がかかることも珍しくありません。

検査費用

CMLの経過観察には、定期的な血液検査や骨髄検査が不可欠です。

• 血液検査（CBC、生化学）　月1回 約5,000円
• BCR-ABL定量検査 　3ヶ月に1回 約2万円
• 骨髄検査 　年1-2回 約3-5万円

入院費用

CMLの治療は主に外来で行われますが、副作用管理や合併症治療のために入院が必要なことがあります。

入院期間	概算費用
1週間	20-30万円
2週間	40-60万円

以上