血栓性血小板減少性紫斑病（TTP） – 血液疾患

血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）（thrombotic thrombocytopenic purpura）とは、血液中の血小板が著しく減少し、体のあちこちに微小な血栓が形成される血液の病気です。

この疾患では血小板が体内で急速に消費されてしまうため、少しのことでも出血しやすく、同時に、赤血球が通常壊れやすくなることで、体が必要とする酸素を十分に運べなくなり、貧血が起こります。

さらに、脳や腎臓に血栓が生じることで、多様な症状が現れます。

血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）の主な症状

血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）の症状には、出血傾向、臓器障害、貧血、などがあります。

出血症状

TTPの最も顕著な症状は、血小板数の減少です。

症状	特徴
紫斑	皮膚や粘膜に出現する小さな出血斑
点状出血	皮膚表面に観察される針先大の赤色斑点

患者さんの中には、歯磨き時の歯肉出血や止血が困難な鼻出血が見られ、また、女性の患者さんでは月経出血量の増加が見られます。

臓器障害

TTPでは、全身の微小血管内に血栓が作られ、各種臓器の血流を阻害し、機能障害を起こします。

影響を受けやすい臓器と症状

• 脳：頭痛、めまい、意識障害、痙攣
• 腎臓：乏尿、浮腫
• 心臓：胸痛、動悸
• 消化器：腹痛、嘔吐、下痢

溶血性貧血

TTPでは、赤血球の異常破壊による溶血性貧血も生じます。

症状	説明
倦怠感	全身の疲労感や脱力感
呼吸困難	軽度の運動でも息切れを感じる
皮膚蒼白	顔色不良や皮膚の蒼白化

患者さんの中には、階段昇降だけで著しい息切れが生じることもあります。

発熱と黄疸

TTP患者さんでは微熱から高熱まで発熱が観察され、また、溶血の結果として黄疸（皮膚や眼球強膜の黄染）が現れます。

ただし、このような症状は他疾患でも見られるため、単独ではTTPの確定診断は困難です。

神経症状

TTPによる脳への影響は、多彩な神経症状として現れます。

症状	詳細
言語障害	構音障害や失語症状
視覚異常	一過性の視力低下や複視

軽度の錯乱や見当識障害から重度の意識障害まで、症状の程度は個人差が大きいです。

症状は突発的に起こったり、数時間から数日で変動します。

血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）の原因

血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）の原因は、von Willebrand因子切断酵素（ADAMTS13）という体内の酵素の機能不全です。

ADAMTS13の役割と異常

ADAMTS13は、血液中でvon Willebrand因子（vWF）という大型分子を分解する役割を担っていますが、酵素に異常が生じるとvWFが過剰に蓄積し、血小板の異常凝集を起こします。

ADAMTS13の状態	血液中での影響
正常	vWFを適切に分解
異常	vWFが蓄積し、血小板凝集が亢進

TTPの分類と原因

TTPは発症機序により、先天性と後天性の2種類に大別されます。

先天性TTPは、ADAMTS13遺伝子の変異によって発症する疾患です。

一方、後天性TTPはより一般的で、自己免疫反応によってADAMTS13に対する自己抗体が産生されることが原因になります。

環境因子

後天性TTPの発症には、環境因子も関与しています。

TTPの発症リスクを高める可能性のある要因

• 感染症
• 妊娠・出産
• 特定の薬剤の使用
• 自己免疫疾患の合併
• ストレス

さまざまな因子がADAMTS13の機能不全を起こし、TTPの発症を誘発します。

環境因子	TTPへの影響
感染症	免疫系の活性化によりADAMTS13抗体産生を促進
妊娠	ホルモン変動がADAMTS13活性に影響
薬剤	特定の薬物がADAMTS13機能を阻害

遺伝的背景

近年の研究により、HLA（ヒト白血球抗原）遺伝子型が自己抗体の産生のしやすさに影響を与え、TTPの発症リスクと関連していることが明らかになってきました。

HLA遺伝子型	TTPリスク
DRB1*11	上昇
DQB1*03	上昇

診察（検査）と診断

血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）の診断は、患者さんの症状を観察し、血液検査と特殊な検査を組み合わせて行います。

初診と症状の確認

TTPが疑われる患者さんを診察する際、まず症状を聞き取り、体の状態を調べます。

特に注意して見る点

確認する項目	詳細
出血しやすくなっていないか	皮膚に紫色の斑点や小さな出血点がないか、粘膜から出血していないか
神経に関する症状	頭痛やめまい、意識がはっきりしないことはないか

また、熱、皮膚や目の黄疸、腎臓の働きもチェックします。

血液検査

TTPを診断するうえで、血液検査は大切な役割を果たします。

調べる項目

• 血小板の数：TTPでは著しく減少
• ヘモグロビンの値：貧血の程度を調べる
• 網状赤血球の数：体が新しい赤血球をどのくらい作っているか確認
• 乳酸脱水素酵素（LDH）：赤血球が壊れている程度を反映
• ハプトグロビン：赤血球が壊れていると低下

検査結果は、患者さんがTTPである可能性を示す重要な手がかりです。

末梢血塗抹標本検査

血液を薄くガラス板に塗って顕微鏡で観察する末梢血塗抹標本検査は、TTPの診断に欠かせません。

この検査では「破砕赤血球」と呼ばれる、形が崩れた赤血球があるかどうかを観察します。

見つかるもの	意味すること
破砕赤血球	細い血管の中で赤血球が傷ついていることを示唆します
大きさがばらばらの赤血球	貧血が起きていることを支持します

ADAMTS13の働きを調べる

TTPを確実に診断するには、酵素であるADAMTS13（アダムティーエス13）を測定します。

ADAMTS13の働きが著しく低下している（正常の10%未満）ことが、TTPの特徴です。

ADAMTS13の働きを調べる検査は特殊な設備がある検査施設で行われるため、結果が出るまでに少し時間がかかります。

似た症状の病気との鑑別

TTPは、他の血液の病気や体全体に影響を及ぼす病気と似た症状が出るため、鑑別が必要です。

鑑別を要する病気

• 特発性血小板減少性紫斑病（ITP）：血小板が減少する病気
• 播種性血管内凝固症候群（DIC）：体中の血管で血液が固まってしまう病気
• 溶血性尿毒症症候群（HUS）：赤血球が壊れ、腎臓の働きが悪くなる病気
• 全身性エリテマトーデス（SLE）：体の様々な部分に炎症が起こる自己免疫疾患

血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）の治療法と処方薬、治療期間

血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）の治療には、血漿交換療法、免疫抑制療法、補助療法があり、患者さんの状態を考慮しながら個別化された治療計画を立てます。

血漿交換療法

血漿交換療法はTTPの急性期治療において用いられ、患者さんの血漿を除去し、健康な提供者の血漿と置換します。

異常な抗ADAMTS13抗体（体内で作られた、ADAMTS13を攻撃する物質）や巨大von Willebrand因子複合体（血液凝固に関わる因子の異常な集合体）を除去し、同時に欠乏したADAMTS13酵素を補充する方法です。

血漿交換療法の頻度	目安
急性期	1日1～2回
寛解導入期	隔日～週2～3回

血小板数が正常化し、溶血（赤血球が破壊される現象）の徴候が消失するまで続けます。

免疫抑制療法

免疫抑制療法は自己抗体の産生を抑制し、TTPの再発を防ぐことが目的です。

使用される薬剤

• グルココルチコイド（プレドニゾロンなど）　体の炎症を抑える薬
• リツキシマブ（抗CD20モノクローナル抗体）　特定の免疫細胞を減らす薬
• シクロフォスファミド　免疫システムの働きを抑える薬
• ビンクリスチン　免疫抑制の目的で使用される薬

薬剤は単独または併用で使用します。

補助療法

TTPの治療では主要な治療法に加えて、補助療法が用いられます。

補助療法は患者さんの全身状態を改善し、合併症を予防することが目標です。

補助療法	目的
輸血	重度の貧血の改善
抗血小板薬	血栓形成の予防
葉酸	赤血球産生の促進

治療期間

急性期の治療は2～3週間続き、寛解導入までに数か月を要します。

新たな治療法

近年、TTPの病態解明が進んでいます。

カプラシズマブ（抗von Willebrand因子ナノボディ）は、血小板凝集を直接阻害する新しいアプローチです。

新規治療薬	作用機序
カプラシズマブ	vWF-血小板相互作用の阻害
レコンビナントADAMTS13	ADAMTS13酵素の補充

新規治療法は従来の治療法と併用することで、より効果的に寛解を可能にする見込みがあります。

血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）の治療における副作用やリスク

血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）の治療は、生命を脅かす病態の改善に不可欠ですが、同時にいろいろな副作用やリスクがあります。

血漿交換療法に関連する副作用

血漿交換療法はTTP治療の中心で、いくつかの顕著な副作用が報告されています。

副作用	臨床的特徴
アレルギー反応	蕁麻疹、呼吸困難、血圧低下
感染リスク	血液由来製剤使用による感染症伝播

副作用に対しては、事前の抗ヒスタミン薬投与や厳格な無菌操作の実施が重要です。

ステロイド療法に伴うリスク

ステロイド療法は、免疫抑制効果を期待して使用されますが、長期使用に伴う副作用には注意が必要です。

主要な副作用

• 骨粗鬆症
• 易感染性の亢進
• 血糖値上昇
• 消化性潰瘍の発症
• 副腎機能の抑制

副作用を最小限に抑えるため、投与量と期間の管理が求められます。

リツキシマブ使用時の注意点

リツキシマブは難治性TTPに対して使用されますが、特有の副作用があります。

副作用	発現時期
インフュージョン反応	投与中または直後
B細胞減少	投与後数週間から数ヶ月

免疫抑制療法全般のリスク

TTP治療ではいろいろな免疫抑制薬が使用され、共通するリスクとして感染症の発症があります。

注意すべき感染症

• 日和見感染症（ニューモシスチス肺炎など）
• ウイルス性肝炎の再活性化
• 結核の再燃

リスクを軽減するため、治療開始前のスクリーニングと予防的投薬が必要です。

血栓症のリスク

TTP自体が血栓形成傾向がある疾患であるため、治療中も血栓症のリスクがあります。

注意が必要な血栓症部位

血栓症部位	考えられる臨床症状
脳血管	麻痺、言語障害
冠動脈	胸痛、呼吸困難

抗血小板薬や抗凝固薬の使用を検討しますが、出血リスクとのバランスを慎重に評価することが大事です。

長期的な副作用とフォローアップ

TTP治療後も、長期的な副作用やリスクがあります。

長期的な副作用

• 再発リスク
• 慢性腎臓病の進行
• 認知機能障害の発症

治療費について

入院費用

TTPの治療では、急性期において入院が必要です。

入院費用は1日あたり2万円から3万円程度で、集中治療室（ICU）での管理が必要な際は、1日あたり10万円を超えることもあります。

血漿交換療法の費用

TTP治療の要となる血漿交換療法は、高額な治療の一つです。

項目	費用（概算）
1回の血漿交換	15万円～20万円
急性期（1週間）	105万円～140万円

急性期には連日の血漿交換が必要となるため、1週間で100万円を超える費用がかかることも少なくありません。

薬剤費

免疫抑制療法に用いる薬剤も、治療費の大きな部分を占めます。

• ステロイド薬（プレドニゾロン等）　月額 5,000円～10,000円
• リツキシマブ（1回投与）　約50万円
• シクロフォスファミド（1クール）　約10万円

薬剤は併用使用されることが多く、治療期間中の総額は数十万円から数百万円に及ぶことがあります。

以上