脳浮腫 – 脳・神経疾患

脳浮腫（brain edema）とは、脳の組織に異常な水分が蓄積して脳が腫れる状態で、重篤な脳神経疾患です。

頭部への強い衝撃や脳腫瘍、重度の高血圧、感染症などの様々な原因によって生じ、脳内の血管や細胞から水分が漏れ出すことで発生し、意識障害や神経症状などの合併症を起こす可能性があります。

脳は頭蓋骨に囲まれているため、浮腫によって脳が腫れると頭蓋内圧が上昇し、脳が圧迫されることで、頭痛やめまい、吐き気といった初期症状から、重症化すると意識障害や麻痺まで、様々な神経症状が現れます。

脳浮腫の主な症状

脳浮腫では頭蓋内圧亢進に伴う頭痛や嘔吐などの全身症状から意識障害まで、多岐にわたる神経学的症状が見られます。

頭蓋内圧亢進による全身症状

頭蓋内圧が上昇することにより、持続的な頭痛が発生するとともに、朝方に症状が悪化し、安静時でも激しい痛みを伴います。

この頭痛は、脳組織の浮腫によって頭蓋内の容積が増加し、脳血管や神経組織が圧迫されることで起こり、通常の鎮痛薬では緩和が難しいです。

嘔気や嘔吐といった消化器症状も頻繁に見られ、食事摂取が困難になることもあります。

意識状態の変化と神経学的症状

意識レベルの変動は脳浮腫における重要な臨床所見であ、軽度の意識混濁から昏睡状態まで、様々な段階で意識障害が現れます。

意識レベル	臨床的特徴
軽度混濁	見当識障害や簡単な計算ミスが増える
中等度混濁	指示動作に従えない、自発的な発語が減少する
高度混濁	痛み刺激にのみ反応し、言語的コミュニケーションが困難になる
昏睡	痛み刺激にも反応せず、深い意識障害を呈する

神経学的症状として、瞳孔の左右差や対光反射の異常、眼球運動障害などの脳神経症状が起こることがあり、症状は脳幹部への圧迫が原因です。

視覚・聴覚への影響

脳浮腫による視覚障害の症状

• 視野欠損や視力低下が突発的に発生する
• 一過性の視覚消失を繰り返し経験する
• 物が二重に見える複視が出現する
• 眼球運動時に疼痛を伴う

聴覚においても、耳鳴りやめまい感、平衡感覚の障害など、神経学的症状が現れることがあります。

動機能と反射異常

運動機能の障害は脳浮腫の部位によって異なる症状を示し、片麻痺や四肢の協調運動障害として現れることが多いです。

症状	神経学的所見
片麻痺	一側の上下肢の筋力低下、腱反射亢進
失調	協調運動障害、企図振戦、測定障害
歩行障害	不安定歩行、小刻み歩行、広基性歩行
反射異常	病的反射の出現、深部腱反射の変化

運動障害は、脳浮腫による圧迫や神経伝導路の障害によって引き起こされます。

反射異常としては、バビンスキー反射やホフマン反射などが見られ、中枢神経系の障害を示す客観的な指標です。

さらに、深部腱反射の亢進や低下、左右差の出現なども認められます。

脳浮腫の原因

脳浮腫は、外傷性の要因、血管性の要因、腫瘍性の要因、代謝性の要因など、いろいろな原因によって生じます。

外傷による脳浮腫

頭部への強い衝撃や外傷は、脳組織に直接的な損傷を与えることで血液脳関門を破壊し、血管から脳組織へと異常な水分が漏出することで脳浮腫を起こすことがあります。

交通事故や転落事故などによる頭部外傷では、受傷直後から数時間以内に急性期の脳浮腫が発生します。

血管性要因による脳浮腫

脳血管の異常は、血液脳関門の機能不全を起こし、様々な形で脳浮腫の原因となります。

血管性要因	発生メカニズム
高血圧性脳症	急激な血圧上昇により血管内皮細胞が損傷を受け、血漿成分が血管外へ漏出
脳梗塞	血流障害による細胞性浮腫と、再灌流による血管性浮腫が段階的に発生
脳静脈血栓症	静脈還流障害により、間質液の排出が妨げられ組織間隙に水分が貯留

腫瘍性要因による脳浮腫

脳腫瘍周囲に発生する脳浮腫は、腫瘍細胞が産生する血管透過性因子や炎症性サイトカインによって起こされることが多いです。

原発性脳腫瘍や転移性脳腫瘍では、腫瘍の増大に伴って周囲の正常な脳組織に浮腫が広がっていくことがあり、この現象は腫瘍随伴性脳浮腫と呼ばれています。

代謝性・その他の要因

代謝異常や感染症などの全身性疾患も、脳浮腫を引き起こす要因です。

要因	主な発生機序
肝性脳症	アンモニアの上昇によるアストロサイトの膨化と機能障害
低酸素脳症	エネルギー代謝障害による細胞性浮腫の進行
感染性疾患	炎症性メディエーターの放出による血管透過性亢進

注意が必要な要因

• 電解質異常による浸透圧の変化
• 栄養障害による細胞膜機能の低下
• 全身性炎症反応による血管透過性の亢進
• 薬剤性の血液脳関門機能障害
• 内分泌疾患による水分調節機能の破綻

診察（検査）と診断

脳浮腫の診断には、神経学的所見の観察と画像検査による評価を組み合わせて行います。

神経学的診察の基本と手順

神経学的診察では意識状態の観察から始まり、患者さんの反応性などを確認していきます。

瞳孔径や対光反射、眼球運動の評価は脳幹機能を反映する重要な指標です。

検査項目	診察のポイント
瞳孔検査	瞳孔径の左右差、対光反射の速度と強さ
眼球運動	滑らかな追従運動、眼振の有無
視野検査	視野欠損の範囲、左右差の確認
顔面筋	表情筋の左右対称性、麻痺の有無

深部腱反射や病的反射の検査では、上肢では上腕二頭筋や上腕三頭筋、下肢ではアキレス腱や膝蓋腱などの反射を確認することで、中枢神経系の機能状態を評価します。

画像診断

画像診断においては、CTやMRIなどの断層撮影を用いることで、脳組織の状態を観察できます。

CTでは骨構造の描出に優れており、頭蓋内の出血性病変や脳室の変形など、緊急性の高い病態を把握することが可能です。

MRIでは以下のような観点から詳細な検査を進めていきます。

• T1強調画像で解剖学的構造を確認する
• T2強調画像で浮腫の範囲を評価する
• 拡散強調画像で急性期の変化を捉える
• FLAIR画像で脳室周囲の状態を観察する
• 造影検査で血液脳関門の破綻を確認する

血液検査と髄液検査

血液検査では、電解質バランスや浸透圧、血糖値などの項目に加えて、炎症マーカーや凝固系の検査も実施します。

検査項目	測定意義
電解質	血清Na、K、Clの濃度バランス
血糖値	代謝状態の把握
炎症反応	CRP、白血球数の変動
凝固系	PT、APTTの異常値

髄液検査では、髄液圧の測定と同時に、髄液中の細胞数、蛋白質濃度、糖濃度などを測定することで、中枢神経系の炎症状態や感染の有無を調べられます。

生理学的モニタリング

頭蓋内圧モニタリングでは、頭蓋内圧を測定し、圧の変動パターンや脳灌流圧の変化を経時的に観察します。

脳波検査は、大脳皮質の電気活動を記録することで、脳機能の異常を評価でき、特に意識障害を伴う際には重要な検査です。

さらに、経頭蓋ドップラー検査を用いることで、脳血管の血流速度や拍動性を測定し、脳循環動態の変化を把握できます。

脳浮腫の治療法と処方薬、治療期間

脳浮腫の治療は、浸透圧利尿薬や副腎皮質ステロイド薬による薬物療法を中心に、頭蓋内圧降下療法や外科的減圧術などを組み合わせて行います。

薬物療法による頭蓋内圧コントロール

浸透圧利尿薬のマンニトールは、血液中の浸透圧を上昇させることで脳組織から血管内へと水分を移動させ、脳浮腫の軽減に大きな効果を発揮することから、急性期治療における第一選択薬です。

グリセオールは、マンニトールと同様の作用機序を持つ浸透圧利尿薬であり、脳組織から過剰な水分を血管内へと移動させる作用に加えて、フリーラジカルの除去効果も有することから、脳保護作用も期待できます。

浸透圧利尿薬	投与方法と期間
マンニトール	急性期に0.5-1.0g/kgを30分かけて点滴静注、4-6時間ごとに反復投与
グリセオール	1回200-500mLを1日1-2回点滴静注、症状に応じて5-7日間継続

ステロイド療法

副腎皮質ステロイド薬は、抗炎症作用と血管透過性抑制作用により脳浮腫を軽減し、特に腫瘍性脳浮腫において優れた効果を示します。

デキサメタゾンやベタメタゾンといった合成ステロイド薬は、高い抗浮腫効果と比較的少ない電解質代謝への影響から、標準的な治療薬として使用され、2-4週間の投与期間で効果を判定します。

頭蓋内圧降下療法

頭蓋内圧降下療法は、薬物療法と併用することで相乗効果が期待できる治療法です。

降圧療法	方法
頭位挙上	ベッド頭側を15-30度挙上し、静脈還流を促進
過換気療法	PaCO2を30-35mmHgに維持し、脳血管を収縮

外科的治療の選択

以下の状況では外科的治療を検討します。

• 薬物療法で改善が見られない難治性の脳浮腫
• 大規模な脳梗塞による生命を脅かす脳浮腫
• 腫瘍による重度の脳浮腫
• 外傷性脳損傷による急性期の脳圧亢進
• 水頭症を伴う脳浮腫

減圧開頭術は、頭蓋内圧の即時的な減少を目的とした外科的処置で、内科的治療に反応しない重症例において実施することがあります。

減圧術後は、3-6ヶ月後に頭蓋骨を元の位置に戻す頭蓋形成術を行うことになり、この期間は薬物療法を組み合わせることが大切です。

脳浮腫の治療における副作用やリスク

脳浮腫の治療では、浸透圧利尿薬やステロイド薬などの投与による全身への影響に加え、外科的減圧術に伴う合併症など、多岐にわたる副作用やリスクがあります。

浸透圧利尿薬による電解質異常

浸透圧利尿薬の投与においては、血清ナトリウム濃度の急激な変動を起こすリスクがあり、高齢者や腎機能障害のある患者さんでは注意が必要です。

浸透圧利尿薬の継続使用により起こる電解質異常

• 低ナトリウム血症による意識レベルの変動
• カリウム喪失に伴う不整脈の出現
• 血清浸透圧の急激な変化による脱水
• 腎機能障害の増悪や急性腎不全の発症
• 体液量減少に伴う循環動態の不安定化

電解質異常	主な合併症
低Na血症	嘔吐、痙攣、意識障害
低K血症	不整脈、筋力低下
代謝性アシドーシス	呼吸促迫、心機能低下
高Cl血症	腎機能障害、代謝性アシドーシス

ステロイド薬の全身への影響

副腎皮質ステロイド薬の長期投与では、免疫機能の抑制により感染症のリスクが増大し、特に日和見感染症への警戒が重要です。

ステロイド薬による代謝への影響は広範囲に及び、糖尿病の悪化や新規発症、骨粗鬆症の進行、消化管潰瘍の発生など、多臓器にわたる副作用があります。

また、副腎皮質ステロイド薬の急な減量や中止により副腎不全を起こす危険性もあります。

外科的減圧術に関連する合併症

開頭減圧術後には、創部感染や髄膜炎などの感染性合併症のリスクがあり、術後の創部管理と感染予防対策が必須です。

術後合併症	発生機序
硬膜外血腫	術中の止血不全、凝固異常
創部感染	手術操作、皮膚常在菌
髄液漏	硬膜閉鎖不全、組織脆弱性
脳実質損傷	手術操作、浮腫増悪

術後の脳実質のヘルニアや、減圧部位における皮下髄液貯留などの問題も起こりやすく、二次的な神経症状の悪化が起こす可能性があります。

薬物相互作用による副作用

複数の薬剤を併用する際には、それぞれの薬物動態や代謝経路の違いにより、相互作用が発生するリスクが高まります。

肝臓での代謝に影響を及ぼす薬剤との併用では、血中濃度の上昇や低下により期待する効果が得られないことや、副作用が増強される可能性があります。

腎排泄型の薬剤を併用する際には、腎機能障害の程度に応じた投与量の調整が必要です。

治療費について

入院治療費の概要

急性期の脳浮腫治療では、24時間体制での医療管理が必要となり、集中治療室（ICU）での管理を必要とすることも多くあります。

ICUでの治療費は1日あたり5万円から10万円程度となり、一般病棟への移行後は1日あたり2万円から4万円です。

薬物療法にかかる費用

治療内容	概算費用（3割負担の場合）
浸透圧利尿薬（マンニトール）	1日あたり2,000円～4,000円
ステロイド薬（デキサメタゾン）	1日あたり500円～1,500円
点滴セット一式	1日あたり1,500円～3,000円
抗てんかん薬（予防投与）	1日あたり1,000円～2,500円

画像診断・検査費用

• MRI　1回の撮影で15,000円から25,000円程度
• CTスキャン　1回あたり8,000円から15,000円程度
• 脳血流シンチグラフィーなどの特殊検査　1回の検査で40,000円から60,000円程度

手術療法の費用

減圧開頭術を実施する際の費用は以下の通りです。

• 手術料 80万円～120万円
• 麻酔料 15万円～25万円
• 手術室使用料 10万円～20万円
• 術後管理費用 20万円～40万円
• 術後の創傷処置費用 5万円～10万円

治療段階	平均的な費用（3割負担）
急性期（ICU）	1日あたり5万円～10万円
回復期（一般病棟）	1日あたり2万円～4万円
リハビリ期（回復期病棟）	1日あたり1.5万円～3万円
外来フォロー	1回あたり5,000円～15,000円

以上