滲出性（腫瘍性・炎症性）腹水 – 消化器の疾患

滲出性（腫瘍性・炎症性）腹水とは、腹膜に炎症や腫瘍が存在する場合に見られる特殊な腹水貯留の状態で、 お腹の中に異常な液体が溜まる病態です。

この状態の大きな特徴は、腹水中に通常よりも多くのタンパク質が含まれており、さらに様々な炎症性の細胞が 検出されることにあります。

このような腹水の性状を詳しく分析することで、背景に潜む病気の正確な診断につながる重要な情報を得ることが できます。

滲出性（腫瘍性・炎症性）腹水の種類（病型）

滲出性腹水の病型は腫瘍性と炎症性に大別され、それぞれ特徴的な性状を示します。

腹水中のタンパク質濃度や細胞組成の違いから、背景疾患の把握と診断精度の向上に寄与する重要な医学的知見が得られます。

病型分類の基本的な考え方

滲出性腹水における腫瘍性と炎症性の分類は、腹水中のタンパク質濃度と細胞成分の違いに基づいています。タンパク質濃度は両型とも3.0g/dL以上を示しますが、含まれる細胞成分の性質が大きく異なります。

腫瘍性腹水では、腫瘍細胞の存在が特徴的な所見となり、細胞診による形態学的な評価が診断の鍵となります。

炎症性腹水においては、多核白血球やリンパ球などの炎症性細胞が優位を占め、時にこれらの細胞数は1μLあたり1000個を超える値を示します。

病型	タンパク質濃度	細胞数(/μL)	主要細胞成分
腫瘍性	3.0-5.0g/dL	500-2000	腫瘍細胞
炎症性	3.0-6.0g/dL	1000-5000	炎症性細胞

腫瘍性腹水の特徴

腫瘍性腹水における細胞学的特徴は、腫瘍細胞の形態学的異常として現れます。核・細胞質比（N/C比）は正常細胞の2倍以上に増大し、核クロマチンの凝集パターンにも顕著な変化が認められます。

典型的な腫瘍細胞では、核径が15-30μmに拡大し、正常細胞の2-3倍のサイズを示します。核小体も明瞭化し、その数は通常3-5個に増加します。

形態学的指標	腫瘍細胞	正常細胞
核径	15-30μm	8-12μm
N/C比	0.7-0.9	0.3-0.4
核小体数	3-5個	1-2個

炎症性腹水の特徴

炎症性腹水中の細胞成分は、多核白血球が40-80%、リンパ球が20-40%、単球が5-15%という構成比を示します。これらの炎症性細胞は活性化状態にあり、サイトカインなどの炎症性メディエーターを産生します。

炎症性細胞	構成比率	細胞径
多核白血球	40-80%	10-12μm
リンパ球	20-40%	7-10μm
単球	5-15%	15-20μm

鑑別のためのマーカー解析

生化学的マーカーの測定値は、病型の鑑別において重要な指標となります。LDH値は腫瘍性腹水で200-1000 U/L、炎症性腹水で150-500 U/Lの範囲を示します。

ADA活性は特に結核性腹膜炎で上昇し、40-100 U/Lの高値を示します。CEA値は腫瘍性腹水で5 ng/mL以上、IL-6濃度は炎症性腹水で200 pg/mL以上の上昇がみられます。

細胞学的分析の意義

細胞学的分析では、パパニコロウ染色やギムザ染色などの特殊染色を用いて、より詳細な細胞性状の評価を行います。

フローサイトメトリーによる解析では、CD陽性率やサイトカインプロファイルの定量的評価が可能です。

分析手法	評価対象	特徴的所見
パパニコロウ染色	核・細胞質	異型度評価
ギムザ染色	顆粒・封入体	細胞種同定
フローサイトメトリー	表面マーカー	細胞系統解析

滲出性腹水の病型分類においては、これらの詳細な分析データを総合的に評価することで、より正確な病態把握が実現します。

滲出性（腫瘍性・炎症性）腹水の主な症状

症状の種類や進行速度、全身状態への影響は、それぞれの病態で特徴的な違いを示すため、詳細な観察と記録が診断の手がかりとなります。

初期症状の特徴

滲出性腹水の初期段階における症状は、腹部のわずかな膨らみや違和感として始まり、多くの場合、これらの症状は徐々に進行していきます。

初期の体重増加は緩やかで、通常1週間あたり0.5-1kg程度の増加にとどまり、この時期の腹囲増加は1週間で0.5-1cm程度です。

腹水貯留量が1000ml未満の段階では、多くの患者さんは軽度の腹部膨満感を自覚するものの、日常生活に支障をきたすほどの強い症状は見られません。

初期症状	出現頻度(%)	腹水貯留量(ml)
軽度腹部膨満感	85-90	500-1000
早期満腹感	60-70	800-1200
軽度体重増加	75-80	700-1000

進行期の主要症状

腹水貯留量が2000ml以上に増加すると、症状は明確になり、患者さんの生活の質に影響を及ぼし始めます。腹囲は顕著に増大し、臍部の突出や下腹部の重圧感が出現します。

呼吸困難は腹水貯留量が3000ml以上になると頻繁に認められ、特に仰臥位での呼吸困難（臥位呼吸困難）が特徴的です。

食事摂取量は、胃の圧迫により通常の50-70%程度まで低下し、1回の食事量は茶碗1杯程度に制限されることも少なくありません。

• 腹囲増加（2-4cm/週）
• 体重増加（1-2kg/週）
• 臍部突出（腹水3000ml以上で顕著）
• 呼吸困難（特に臥位時）
• 食事摂取量低下（通常の50-70%）

腫瘍性腹水特有の症状

腫瘍性腹水では、症状の進行が比較的急速です。腹囲増加は1週間で平均2-3cm、体重増加は同期間で1-2kg程度認められます。

症状指標	腫瘍性腹水	一般的腹水
週間腹囲増加(cm)	2-3	0.5-1
週間体重増加(kg)	1-2	0.3-0.5
腹水貯留速度(ml/週)	1000-1500	300-500

炎症性腹水特有の症状

炎症性腹水の特徴として、38℃以上の発熱が80%以上の症例で認められ、CRP値は通常5-15mg/dL程度まで上昇します。

炎症性症状	発現頻度(%)	特徴的数値
発熱	80-85	38-39℃
CRP上昇	90-95	5-15mg/dL
白血球増多	75-80	10000-15000/μL

日常生活への影響と観察すべき症状

日常生活への影響は、腹水貯留量と密接な関係があります。3000ml以上の腹水貯留では、通常の歩行速度は健常時の60-70%程度まで低下します。

睡眠時の体位は、半座位（30-45度）を取ることが多く、仰臥位での睡眠は困難となります。

運動耐容能は、6分間歩行距離で評価すると、健常時の200-300m程度まで低下することがあり、階段昇降も1階分程度が限界となることも珍しくありません。

これらの症状は、患者さんのQOL（生活の質）に重大な影響を与えるため、早期からの適切な対応が重要です。

滲出性（腫瘍性・炎症性）腹水の原因

滲出性腹水は、腫瘍性と炎症性の2つの主要な病態から生じる病状です。

血管透過性の亢進（異常な上昇）と炎症反応の活性化が基本的な発生の仕組みとなり、様々な原因疾患が関与します。

基本的な発生機序

滲出性腹水の発生において、腹膜（おなかの内側を覆う膜）の血管における透過性の亢進が重要な役割を担います。

正常な血管内皮細胞の間隔は5-10nmですが、病的状態では50-100nmまで開大します。

血管内皮細胞間の接着因子が減少すると、タンパク質を含む液体成分が血管外へ漏出し、その量は1日あたり500-1000mLに達することもあります。

発生段階	血管内皮間隙	液体漏出量
正常時	5-10nm	50-100mL/日
病的状態	50-100nm	500-1000mL/日

腫瘍性腹水の発生原因

腫瘍性腹水では、腹膜播種（がん細胞が腹膜に広がった状態）や腹腔内リンパ節転移が主な原因となります。

腫瘍細胞から放出される血管内皮増殖因子（VEGF）の濃度は、正常値の10-100倍に上昇します。

原発がん	腹膜播種率(%)	VEGF上昇倍率
胃がん	30-40	20-50倍
大腸がん	10-20	10-30倍
卵巣がん	60-70	50-100倍

炎症性腹水の発生原因

炎症性腹水における腹腔内の炎症性サイトカイン濃度は、通常の10-1000倍に上昇します。

特に結核性腹膜炎では、アデノシンデアミナーゼ（ADA）活性が40-100U/Lまで上昇することが特徴的です。

炎症性疾患	サイトカイン上昇	ADA活性(U/L)
結核性腹膜炎	100-1000倍	40-100
細菌性腹膜炎	10-100倍	10-30
自己免疫性疾患	50-500倍	20-40

免疫学的メカニズム

免疫応答の過程で、TNF-α（腫瘍壊死因子）は正常値の5-50ng/mL、IL-6は10-100pg/mLまで上昇します。

これらの因子は血管透過性を著しく亢進させ、腹水貯留を促進します。

免疫因子	正常値	病的上昇値
TNF-α	<5ng/mL	5-50ng/mL
IL-6	<10pg/mL	10-100pg/mL
VEGF	<500pg/mL	1000-5000pg/mL

複合的要因

滲出性腹水の発生には、血行動態の変化や免疫機能の低下など、複数の要因が関与します。

血清アルブミン値は3.0g/dL未満、総タンパク値は6.0g/dL未満まで低下することが多く見られます。

これらの発生機序を理解し、適切な対応をとることが腹水管理において重要な意味を持ちます。

診察（検査）と診断

滲出性腹水の診断では、身体診察、画像診断、腹水検査など多角的なアプローチを用います。

腫瘍性と炎症性の鑑別には、各種検査データの組み合わせが判断材料となり、数値基準に基づいた確定診断を行います。

身体診察の手順と所見

腹水の存在を確認する基本的な診察では、視診による腹部膨満の観察、触診による腹水波動の確認、打診による濁音界の評価を段階的に進めます。

腹囲測定では、臍部レベルでの周囲径が通常の数値から3cm以上の増加を認めた場合に腹水貯留を疑います。

成人の腹水は通常1000mL以上貯留すると、触診で波動を感じ取ることができます。

腹水量が2000mL以上になると、打診で移動性濁音が明確となり、診断の確実性が増します。

診察所見	腹水量の目安	診断的意義
波動触知	1000mL以上	高い特異性
移動性濁音	2000mL以上	確実な所見
腹囲増加	3cm以上	スクリーニング

画像検査による評価

超音波検査では、3.5MHzのコンベックスプローブを使用し、腹水の深さが2cm以上あれば明確に描出できます。

CT検査におけるハウンスフィールドユニット（HU）値は、単純性腹水で0-10HU、滲出性腹水で20HU以上を示します。

検査方法	測定値	判定基準
超音波深度	2cm以上	明確な腹水
CT値(HU)	20以上	滲出性腹水
MRI信号強度	T1WI低/T2WI高	典型的所見

腹水検査の実施手順

腹水穿刺では、18-22ゲージの穿刺針を使用し、1回の採取量は通常1000-1500mLを上限とします。

検体は生化学検査、細胞診、培養検査などに分注し、速やかに検査室へ提出します。

検査項目	滲出性基準値	特異度(%)
総蛋白	>3.0g/dL	90-95
LDH	>200U/L	85-90
細胞数	>250/μL	80-85

確定診断のための検査項目

腫瘍マーカーのカットオフ値は、CEAで5ng/mL、CA125で35U/mL、CA19-9で37U/mLと設定されています。

炎症性腹水の指標となるADA活性は40U/L以上で結核性腹膜炎を強く疑います。

マーカー	基準値	感度/特異度(%)
CEA	>5ng/mL	85/90
CA125	>35U/mL	80/85
ADA	>40U/L	90/92

診断基準と鑑別診断

Light基準による滲出性腹水の診断では、腹水/血清総蛋白比>0.5、腹水/血清LDH比>0.6、腹水LDH>血清LDH上限の2/3のいずれかを満たすことを要件とします。

確実な診断のためには、これらの検査所見を総合的に判断し、適切な診断基準に照らし合わせることが肝要となります。

滲出性（腫瘍性・炎症性）腹水の治療法と処方薬、治療期間

滲出性腹水の治療では、腫瘍性と炎症性の病態に応じて、薬物療法と腹水穿刺（腹水を抜く処置）を組み合わせます。

治療期間は基礎疾患の状態により個別に設定し、定期的な効果判定に基づいて治療内容を調整します。

基本的な治療戦略

利尿薬を中心とした薬物療法と腹水穿刺を組み合わせて治療を進めます。

腹水量が2000mL未満の段階では、フロセミド20-40mg/日から開始し、効果不十分な場合は160mg/日まで増量します。

スピロノラクトンは25-50mg/日から開始し、最大200mg/日まで増量が可能です。

血清カリウム値は3.5-5.0mEq/Lを維持することが望ましく、1週間ごとにモニタリングを行います。

利尿薬	初回投与量	最大投与量	投与間隔
フロセミド	20-40mg	160mg	1日1-2回
スピロノラクトン	25-50mg	200mg	1日1回
トリクロルメチアジド	2-4mg	8mg	1日1回

腫瘍性腹水の治療法

全身化学療法は2-3週間間隔で投与を行い、通常4-6クールを1つのコースとします。

腹腔内投与では、シスプラチン50-100mg/m²やパクリタキセル60-80mg/m²を週1回投与します。

治療効果の判定は、腹水量の減少率（30%以上を有効）と腫瘍マーカーの推移で評価します。

6-8週間の治療で効果が得られない場合は、治療内容の見直しを検討します。

化学療法	投与量(/m²)	投与間隔	治療期間
シスプラチン	50-100mg	週1回	4-6週間
パクリタキセル	60-80mg	週1回	4-6週間
ドセタキセル	60-75mg	3週毎	3-4ヶ月

炎症性腹水の治療法

細菌性腹膜炎に対しては、セフトリアキソン2g/日を2-4週間投与します。

結核性腹膜炎では、イソニアジド300mg/日とリファンピシン450-600mg/日の併用を6-9ヶ月間継続します。

治療効果の判定には、CRPや白血球数の推移、腹水中のADA活性値などを用います。2週間以内にCRP値が50%以上低下することが望ましい指標となります。

抗菌薬	1日投与量	投与期間	効果判定時期
セフトリアキソン	2g	2-4週間	3-7日
メロペネム	1.5-3g	2-3週間	3-5日
レボフロキサシン	500mg	2-4週間	5-7日

支持療法と補助療法

アルブミン製剤は25%製剤を用い、50mLを1-2回/週で投与します。血清アルブミン値が2.5g/dL未満の場合は投与間隔を短縮することも検討します。

総合的な治療効果の判定と継続的なモニタリングにより、個々の患者さんに最適な治療を提供することが治療成功の鍵となります。

滲出性（腫瘍性・炎症性）腹水の治療における副作用やリスク

滲出性腹水に対する薬物療法や処置には、それぞれ特徴的な副作用やリスクが伴います。

電解質異常や腎機能障害、穿刺に伴う合併症など、多岐にわたる副作用の理解と対策が治療継続の鍵となります。

利尿薬使用に伴う副作用

利尿薬による治療では、血清カリウム値が3.5mEq/L未満となる低カリウム血症が15-20%の頻度で発生します。

フロセミドの使用では、血清クレアチニン値が開始前の1.5倍以上に上昇する腎機能障害が10-15%で認められます。

体重減少が1日1kg以上となる急速な利尿は、血圧低下や腎機能障害のリスクを高めます。

血清ナトリウム濃度が125mEq/L未満の低ナトリウム血症は、意識障害や痙攣の原因となることがあり、注意深い観察が必要です。

電解質異常	異常値基準	発現頻度(%)
低K血症	<3.5mEq/L	15-20
低Na血症	<135mEq/L	10-15
低Mg血症	<1.8mg/dL	5-10

腹水穿刺に関連するリスク

腹水穿刺では、1回の排液量が5Lを超えると循環血液量減少性ショックのリスクが増加します。

腹腔内出血の発生率は0.5%程度ですが、血小板数が5万/μL未満の場合は5-10%まで上昇します。

穿刺部位の感染は0.5-1%の頻度で発生し、腸管損傷は0.1%未満とされています。

一方、1回の穿刺で2L以上の急速な排液を行うと、血圧低下が20-30%の症例で認められます。

合併症	発生頻度(%)	リスク因子
出血	0.5-1.0	血小板減少
感染	0.5-1.0	皮膚障害
臓器損傷	0.1未満	癒着

化学療法に伴う副作用

化学療法による骨髄抑制は、投与7-14日後にピークとなり、白血球数は2000/μL未満まで低下することもあります。

血小板減少は投与10-14日後に最も顕著となり、5万/μL未満となることも少なくありません。

血球減少	重症度基準	回復期間
白血球	<2000/μL	2-3週間
血小板	<5万/μL	2-4週間
赤血球	Hb<8g/dL	3-4週間

抗生物質・抗結核薬の副作用

抗生物質による肝機能障害は10-15%で発生し、AST/ALTが基準値上限の3倍以上となることもあります。

抗結核薬による視神経障害は2-5%で発生し、早期発見が予後を左右します。

腎機能障害は投与量の調整が必要となり、血清クレアチニン値が開始前の1.5倍以上となった場合は投与量の見直しを検討します。

栄養療法関連のリスク

アルブミン製剤の急速投与では、心不全のリスクが上昇します。1日の輸液量が2000mLを超えると、肺うっ血や末梢性浮腫が出現しやすくなります。

体重増加が1日1kg以上の場合は過剰輸液を疑い、投与量の調整を行います。

これらのリスクに対する早期の気づきと対応が、安全な治療継続の基盤となります。

治療費について

処方薬の薬価

主要な利尿薬であるフロセミド錠（むくみを改善する薬）40mgとスピロノラクトン錠（カリウムを保持する利尿薬）25mgの2週間分の薬価は、それぞれ約1,000円と1,200円となります。

これに加えて、病状に応じて抗生物質や抗がん剤などの薬剤が処方された場合、薬剤費は通常の3倍から5倍に上昇することもあるでしょう。

薬剤名	2週間の薬価	1か月の薬価	特記事項
フロセミド	約1,000円	約2,000円	朝夕2回服用
スピロノラクトン	約1,200円	約2,400円	朝1回服用

1週間の治療費

外来診療における1週間の医療費は、基本診察料に加えて、血液検査や画像検査の費用、点滴などの注射料を合わせると、15,000円から25,000円程度になると想定されます。

• 基本診察料：初診3,000円／再診2,000円
• 血液生化学検査：8,000円～12,000円
• 腹部エコー検査：5,000円～8,000円
• 注射料・点滴代：5,000円～10,000円
• 処方箋料：1,000円前後

1か月の治療費

通院による治療の場合、診察回数や実施する検査の内容によって、1か月あたりの総額は60,000円から100,000円の範囲内となります。

入院治療が必要となった場合は、入院基本料や食事療養費なども加算され、一般病室で1日あたり20,000円から30,000円程度の費用が発生するのが一般的です。

費用項目	通院治療	入院治療（30日）
基本料金	8,000円～	600,000円～
薬剤費	5,000円～	45,000円～
検査費用	20,000円～	60,000円～

なお、これらの金額は一般的な目安であり、実際の治療費は医療機関や治療内容によって変動します。

以上