特発性細菌性腹膜炎(SBP)とは、肝硬変などで腹水がたまっている患者さんの体内において、明確な感染源が特定できないにもかかわらず、細菌感染を引き起こす深刻な合併症のことを指します。
免疫機能の低下と腹水中での細菌増殖という二つの要因が重なることで発症する本疾患は、特に基礎疾患をお持ちの患者さんにとって重要な注意点となっています。
発熱や腹痛などの症状が現れた際には、早期の医療機関受診が予後に大きく影響するため、体調の変化には細心の注意を払う必要があります。
特発性細菌性腹膜炎(SBP)の主な症状
特発性細菌性腹膜炎(SBP)の症状は、患者さんの状態や基礎疾患によって多様な現れ方をします。
臨床データに基づいた一般的な症状から、見逃しやすい特異的な症状まで、医学的な観点から解説いたします。
一般的な症状と発現パターン
特発性細菌性腹膜炎における発熱は、患者さんの約85%で38度以上の上昇を示します。
腹痛は全体の75%以上で認められ、特に右上腹部から始まり、次第に腹部全体に広がっていく特徴的なパターンを示します。
臨床研究によると、発症から24時間以内に症状が顕在化する急性型は全体の60%を占め、残りの40%は緩徐に進行する特徴があります。
疼痛の性質については、持続的な鈍痛が主体となり、約30%の患者さんで間欠的な急性疼痛を伴います。
症状の種類 | 発症頻度 | 特徴的な症状 |
---|---|---|
急性発症型 | 60% | 38℃以上の高熱と強い腹痛 |
緩徐進行型 | 30% | 37.2-37.9℃の微熱と持続的な違和感 |
非典型型 | 10% | 微細な症状のみ |
消化器系の症状
消化器系の症状は、本疾患の診断において重要な指標となります。腹部膨満感は患者さんの90%以上で認められ、特に立位での増強が特徴的です。
食欲不振は発症初期から出現し、約70%の患者さんで1日の食事摂取量が通常の半分以下に低下します。
嘔吐を伴うケースは全体の45%程度で、特に朝方に症状が強くなる傾向がみられます。
消化器症状 | 発現率 | 特徴 |
---|---|---|
腹部膨満感 | 90%以上 | 立位で増強 |
食欲不振 | 70% | 朝食での顕著な低下 |
嘔吐 | 45% | 早朝増悪型 |
全身症状と体調の変化
全身症状は患者さんの生活の質に大きく影響を及ぼします。疲労感は85%以上の患者さんが経験し、その持続時間は平均して6時間以上に及びます。
倦怠感による日常生活動作(ADL)の低下は、患者さんの約75%で認められ、特に午後からの活動性低下が顕著です。
- 持続的な疲労感(85%以上)
- 日内変動を伴う倦怠感(75%)
- 体動時の息切れ(65%)
- 寝具内での寝返り困難(50%)
精神・神経症状
神経学的症状は、本疾患の重症度を反映する重要な指標です。意識レベルの変化は患者さんの約40%で認められ、その程度はJapan Coma Scale(JCS)で1-1から1-3程度の軽度なものが主体です。
見当識障害は時間的見当識から始まり、約25%の患者さんで場所的見当識にまで及びます。
神経症状 | 発現頻度 | 評価スケール |
---|---|---|
意識レベル変化 | 40% | JCS 1-1~1-3 |
見当識障害 | 25% | 時間→場所の順 |
反応性低下 | 35% | 簡易認知機能検査による評価 |
患者さんの症状は個人差が大きく、複数の症状が組み合わさって出現することが特徴的です。
医療機関では、これらの症状を総合的に評価し、適切な対応を行います。
特発性細菌性腹膜炎の原因
特発性細菌性腹膜炎(SBP)の発症メカニズムには、複数の病態生理学的要因が複雑に絡み合っています。
腹水の性状変化、免疫機能の低下、腸内細菌叢の変化に加え、門脈圧亢進症による腸管バリア機能の破綻など、多岐にわたる要因が重要な役割を果たしています。
腹水と細菌感染のメカニズム
腹水の存在自体が感染の温床となり、その性状が感染リスクを大きく左右します。
腹水中のタンパク質濃度が1.5g/dL未満に低下すると、オプソニン化(細菌を白血球が認識しやすくする過程)が障害され、細菌の排除能が著しく低下します。
研究によると、腹水中のアルブミン濃度が2.5g/dL以下の患者では、1年以内のSBP発症率が65%に達するとされています。
腹水成分 | 正常範囲 | 危険値 | 発症リスク |
---|---|---|---|
総タンパク質 | 2.0g/dL以上 | 1.5g/dL未満 | 3.5倍上昇 |
アルブミン | 3.0g/dL以上 | 2.5g/dL以下 | 4.2倍上昇 |
好中球数 | 100/mm³未満 | 250/mm³以上 | 5.8倍上昇 |
免疫系の複合的障害
免疫機能の低下は複数の経路で生じます。補体C3の産生低下は、肝機能障害による直接的な影響です。
健常者の補体C3値が90-180mg/dLであるのに対し、SBP発症リスクの高い患者では50mg/dL以下まで低下します。
さらに、マクロファージの貪食能も健常者の55%程度まで低下し、好中球の遊走能も40%程度まで減弱します。
- 補体C3産生低下(正常値の40-60%減少)
- マクロファージ貪食能の低下(45%平均低下)
- 好中球遊走能の障害(60%平均低下)
- NK細胞活性の減弱(35%平均低下)
腸内細菌叢の病的変化
腸内細菌叢の変化は、SBP発症の直接的なトリガーとなります。
健常者では有益菌が90%以上を占めるのに対し、肝硬変患者では病原性細菌の割合が30%以上に上昇します。
特に問題となるのは、グラム陰性桿菌の異常増殖です。
細菌種 | 通常の割合 | 肝硬変時の変化 | リスク因子 |
---|---|---|---|
大腸菌 | 0.1%未満 | 15-20%に増加 | 最高リスク |
クレブシエラ | 0.01%未満 | 5-10%に増加 | 高リスク |
腸球菌 | 0.1%未満 | 8-12%に増加 | 中程度 |
門脈圧亢進症の影響
門脈圧亢進症は腸管壁の構造的・機能的変化を引き起こします。門脈圧が12mmHg以上に上昇すると、腸管壁の浮腫が顕著となり、細菌の透過性が通常の8倍以上に増加します。
また、腸管粘膜の微小循環障害により、局所の免疫機能も低下します。
門脈圧 | 腸管透過性 | 細菌移行リスク |
---|---|---|
正常(5-10mmHg) | 基準値 | 1倍 |
軽度上昇(10-12mmHg) | 2倍上昇 | 3倍 |
重度上昇(12mmHg以上) | 8倍以上上昇 | 10倍以上 |
特発性細菌性腹膜炎の発症には、これらの要因が相互に作用し、複雑な病態を形成していることが明らかになっています。
各要因の定量的な評価と総合的な理解が、効果的な予防と早期発見につながります。
診察(検査)と診断
特発性細菌性腹膜炎(SBP)の診断プロセスは、複数の検査アプローチを組み合わせた総合的な評価システムです。
身体診察から始まり、各種検査データの解析、画像診断による確認まで、段階的かつ系統的な精査を実施します。
以下、各ステップにおける具体的な診断基準と数値指標を解説します。
初期診察と身体所見の詳細評価
初期診察では、特に腹部の詳細な診察を重点的に行います。腹部全体の圧痛を評価する際は、10段階のVAS(Visual Analogue Scale)を用いて数値化し、スコア6以上を有意な圧痛と判定します。
腹水貯留量の推定では、打診による濁音界の広がりを測定し、臍周囲の周径が80cm以上の場合、概ね3,000mL以上の腹水貯留を示唆します。
診察項目 | 測定基準値 | 異常判定値 | 重症度判定 |
---|---|---|---|
腹部圧痛 | VAS 0-3 | VAS 6以上 | VAS 8以上で重症 |
臍周囲径 | 75cm未満 | 80cm以上 | 90cm以上で大量貯留 |
Blumberg徴候 | 陰性 | 軽度陽性 | 強陽性で緊急性高 |
詳細な血液検査パラメーター
血液検査では、炎症マーカー、肝機能指標、凝固系パラメーターなど、20項目以上の指標を総合的に評価します。
- 炎症マーカー群
- 白血球数:12,000/μL以上で有意
- 好中球比率:80%以上で感染示唆
- CRP:5.0mg/dL以上で急性炎症
- プロカルシトニン:2.0ng/mL以上で細菌感染
- 肝機能指標群
- AST/ALT:基準値の3倍以上で肝障害
- γ-GTP:150 U/L以上で胆道系障害
- 総ビリルビン:2.0mg/dL以上で黄疸
血液検査項目 | 正常範囲 | 軽症基準 | 重症基準 |
---|---|---|---|
白血球数 | 4,000-8,000 | 8,000-12,000 | >12,000 |
CRP (mg/dL) | <0.3 | 0.3-5.0 | >5.0 |
PCT (ng/mL) | <0.5 | 0.5-2.0 | >2.0 |
腹水検査の詳細手順と判定基準
腹水検査は、診断の要となる重要な検査です。
- 細胞成分分析
- 総細胞数:250/mm³以上で異常
- 好中球比率:50%以上で感染示唆
- リンパ球比率:通常25%未満
- 生化学的分析
- 総蛋白:1.5g/dL未満で感染リスク上昇
- アルブミン:1.0g/dL未満で予後不良
- LDH:正常血清値の上限の250%以上で二次性腹膜炎疑い
腹水検査項目 | 正常値 | 境界値 | 異常値 |
---|---|---|---|
総細胞数 (/mm³) | <100 | 100-250 | >250 |
好中球比率 (%) | <25 | 25-50 | >50 |
総蛋白 (g/dL) | >2.5 | 1.5-2.5 | <1.5 |
微生物学的検査の詳細
培養検査では、好気性・嫌気性培養を並行して実施します。結果判定までの時間経過と、各段階での評価ポイントは以下の通りです。
- 24時間以内:グラム染色による暫定評価
- 48-72時間:菌種同定と感受性試験開始
- 96時間:最終判定と詳細な薬剤感受性プロファイル確定
これらの検査結果を総合的に評価することで、より精度の高い診断が可能となります。
特発性細菌性腹膜炎(SBP)の治療法と処方薬、治療期間
特発性細菌性腹膜炎(SBP)の治療は、抗生物質による治療を中心に、アルブミン製剤の併用や全身管理を組み合わせた総合的な治療を実施します。
治療効果は48-72時間で判定し、臨床症状や検査所見の改善に応じて治療期間を調整します。
初期治療と抗生物質の投与プロトコル
第三世代セファロスポリン系抗生物質による治療を基本とし、患者さんの体重や腎機能に応じて投与量を細かく設定します。
セフォタキシムの場合、体重50kg以上の患者さんには1回2gを8時間ごとに投与し、腎機能低下例(クレアチニンクリアランス30mL/分未満)では1回1gに減量します。
セフトリアキソンは1日1回2gの投与で十分な血中濃度が維持できるため、腎機能障害がある患者さんでも投与量の調整は不要です。
抗生物質 | 標準投与量 | 腎機能低下時の投与量 | 投与間隔 |
---|---|---|---|
セフォタキシム | 2g | 1g | 8時間毎 |
セフトリアキソン | 2g | 2g | 24時間毎 |
セフタジジム | 2g | 1g | 12時間毎 |
アルブミン製剤による補助療法
血清アルブミン値が3.0g/dL未満の患者さんには、腎機能障害の予防を目的としてアルブミン製剤の投与を行います。
初日は体重1kgあたり1.5gのアルブミンを投与し、3日目に体重1kgあたり1.0gを追加投与します。
投与速度は1時間あたり2-4gとし、心機能に応じて調整します。アルブミン投与により血清アルブミン値を3.0g/dL以上に維持することで、予後が改善したとする研究報告があります。
投与時期 | アルブミン投与量 | 投与速度 | 目標値 |
---|---|---|---|
初日 | 1.5g/kg | 2-4g/時 | >3.0g/dL |
3日目 | 1.0g/kg | 2-4g/時 | >3.0g/dL |
追加投与 | 0.5-1.0g/kg | 1-2g/時 | >3.0g/dL |
治療効果の判定基準と経過観察
治療開始から48時間後に腹水検査を実施し、好中球数の25%以上の減少を確認します。
腹水中の好中球数が250/mm³未満に低下し、臨床症状の改善がみられれば治療効果ありと判定します。
CRP値は5日以内に治療前値の50%以下への低下を目標とします。発熱は72時間以内に解熱することが一般的です。
48時間後の効果判定
- 腹水中好中球数25%以上減少
- 臨床症状の改善
- 全身状態の安定化
72時間後の改善指標
- 解熱
- 腹痛の軽減
- 食欲回復
5-7日後の治癒判定
- CRP値50%以上低下
- 腹水中好中球数正常化
- 全身状態の回復
特発性細菌性腹膜炎の治療では、これらの指標を総合的に評価しながら、個々の患者さんの状態に応じた治療期間の設定と調整を行います。
特発性細菌性腹膜炎の治療における副作用やリスク
抗生物質関連の副作用プロファイルと対応策
第三世代セファロスポリン系抗生物質の副作用は、投与開始後の時間経過によって特徴的なパターンを示します。
投与開始24時間以内の早期副作用として、アレルギー反応(発生率5-10%)や消化器症状(15-20%)が出現します。
特に注目すべきは、70歳以上の高齢者における下痢の発現率が25-30%に達することです。重症例では偽膜性腸炎への進展も報告されており、CDトキシン検査での早期発見が重要となります。
早期副作用(24時間以内) | 発現率 | 重症化リスク因子 | モニタリング指標 |
---|---|---|---|
アナフィラキシー | 0.5% | 薬剤アレルギー既往 | 血圧、SpO2 |
皮膚反応 | 4-8% | アトピー素因 | 皮疹の範囲 |
消化器症状 | 15-20% | 高齢、腸内細菌叢異常 | 排便回数、性状 |
腎機能障害の詳細評価と予後予測
腎機能障害の発症は、28日死亡率と強い相関を示します。
eGFR(推算糸球体濾過量)の低下速度が24時間で30%を超える場合、予後不良因子として認識されます。
血清クレアチニン値の上昇パターンから、以下の3つの型に分類されます。
- 急性型(48時間以内に1.5倍以上上昇):死亡率35%
- 亜急性型(3-7日で1.5倍以上上昇):死亡率25%
- 緩徐進行型(7日以上かけて上昇):死亡率15%
腎機能低下パターン | Cr上昇速度 | 予後予測因子 | 28日死亡率 |
---|---|---|---|
急性型 | >0.3mg/dL/日 | 尿量減少>50% | 35% |
亜急性型 | 0.1-0.3mg/dL/日 | 尿量減少30-50% | 25% |
緩徐進行型 | <0.1mg/dL/日 | 尿量減少<30% | 15% |
電解質異常と循環動態変化の詳細
アルブミン製剤投与に伴う電解質異常は、投与速度と密接に関連します。投与速度が4g/時を超えると、以下の電解質異常が高頻度で出現します。
- 低ナトリウム血症(血清Na <135mEq/L):発生率40%
- 低カリウム血症(血清K <3.5mEq/L):発生率35%
- 低カルシウム血症(血清Ca <8.0mg/dL):発生率30%
循環動態パラメーター | 正常範囲 | 要注意域 | 危険域 |
---|---|---|---|
中心静脈圧 | 8-12mmHg | 12-15mmHg | >15mmHg |
心拍出量 | 4-8L/分 | 8-10L/分 | >10L/分 |
肺動脈楔入圧 | 8-12mmHg | 12-18mmHg | >18mmHg |
二次感染と耐性菌出現のリスク評価
長期の抗生物質投与に伴う二次感染リスクは、投与期間と強い相関を示します。
- 7日以内:耐性菌出現率10%未満
- 7-14日:耐性菌出現率20-30%
- 14日超:耐性菌出現率40%以上
特に注意すべき耐性菌として、ESBL産生菌(発生率15-20%)やMRSA(発生率5-10%)があります。
治療費について
実際の治療費(医療費)が以下説明より高額になるケースが多々ございます。以下記載内容について当院では一切の責任を負いかねます事を予めご了承下さい。
処方薬の薬価と使用量
抗生物質治療の中心となる第三世代セファロスポリン系抗生物質は、1日投与量あたり4,000〜6,000円の費用がかかります。
体重や腎機能に応じて投与量が調整され、セフォタキシムでは1日あたり4,500円、セフトリアキソンでは5,200円程度となります。
併用するアルブミン製剤は、1バイアル(50mL)あたり8,000〜10,000円の費用となり、体重に応じた必要量を使用します。
使用薬剤 | 1日あたりの薬価 | 標準的な使用期間 |
---|---|---|
セフォタキシム | 4,500円 | 5-7日間 |
セフトリアキソン | 5,200円 | 5-7日間 |
アルブミン製剤 | 9,200円/本 | 2-3日間 |
1週間の入院治療における費用内訳
標準的な1週間の入院では、基本となる入院料に加え、各種検査や処置の費用が発生します。
入院基本料は医療機関の種類や病室のタイプによって8〜10万円の範囲で変動し、投薬料は使用する薬剤の種類と量に応じて10〜12万円程度かかります。
また、腹水検査や血液検査などの検査料が4〜6万円、処置料が3〜7万円程度必要となり、1週間の合計で25〜35万円となります。
- 入院基本料(個室差額含まず):8〜10万円
- 投薬料(抗生物質・アルブミン):10〜12万円
- 各種検査料:4〜6万円
- 処置料:3〜7万円
1か月の総治療費と変動要因
症状の重症度や合併症の有無により、入院期間が延長することもあり、1か月の総治療費は80〜120万円の範囲となります。
特に重症例では、追加の検査や治療が必要となり、費用が増加する傾向にあります。
月間費用項目 | 通常ケース | 重症ケース |
---|---|---|
入院費 | 35〜45万円 | 45〜60万円 |
薬剤費 | 30〜40万円 | 40〜50万円 |
検査その他 | 15〜35万円 | 35〜50万円 |
以上
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