筋萎縮性側索硬化症（ALS） – 脳・神経疾患

筋萎縮性側索硬化症（ALS）（amyotrophic lateral sclerosis）とは、運動神経細胞が徐々に変性・消失していく進行性の神経変性疾患です。

脳や脊髄にある運動神経が少しずつ機能を失い、全身の筋肉が徐々に衰えていくことで、手足の動きや話すこと、食べることなど、日常生活に関わる様々な動作に影響が現れてきます。

初期症状は人によって異なりますが、手足の脱力感や筋肉のけいれん、しゃべりにくさなどから始まることが多く、進行に伴って症状は徐々に全身に広がっていきます。

筋萎縮性側索硬化症（ALS）の主な症状

筋萎縮性側索硬化症（ALS）の症状は、運動神経系の機能が徐々に低下することにより、全身の筋肉が衰えていく進行性の病態です。

初期症状と進行過程について

筋萎縮性側索硬化症における初期症状は、上肢または下肢の片側から始まることが多く、日常生活における微細な動作の変化として現れます。

症状は、ペンを持つ手に力が入りにくくなったり、箸でものを掴むことが困難になったりすることです。

さらに、歩行時のつまずきや階段の昇り降りが思うようにできなくなるなど、下肢の筋力低下による症状も現れます。

通常片側から始まり、その後反対側にも進展していき、運動機能の低下は、初期の段階では局所的であっても、時間の経過とともに全身に広がっていきます。

初期症状の特徴	症状の例
上肢の症状	物を落としやすい、ボタンの掛け外しが困難
下肢の症状	足のもつれ、バランスの悪さ
構音障害	話しにくさ、声が出づらい
嚥下障害	食事中のむせ、飲み込みにくさ

上肢の症状については、手指の巧緻運動障害として現れることが多く、下肢の症状は歩行障害として顕在化し、転倒リスクの上昇につながる重要な徴候です。

球麻痺症状の特徴と進行について

球麻痺症状は、脳幹部にある運動神経核の障害によって起こる症状群であり、発声や嚥下、咀嚼などの機能に影響を及ぼします。

構音障害として話しづらさや声が出にくくなる状態として現れ、コミュニケーションに大きな影響を与えることも。

さらに、嚥下機能の低下により食事中にむせやすくなったり、舌の動きが悪くなることで、食べ物を口の中で上手く移動させることができなくなり、食事時間が延長することもあります。

呼吸機能障害の進展について

筋萎縮性側索硬化症における呼吸機能の低下は、横隔膜や肋間筋などの呼吸に関わる筋肉の筋力低下によって起きます。

初期の段階見られるのは、労作時の息切れや夜間の不眠といった症状で、徐々に安静時の呼吸も困難になっていきます。

呼吸機能障害の種類	主な特徴と症状
吸気障害	胸郭の動きが減少、息を吸う力の低下
呼気障害	咳の力が弱まる、痰の排出困難

呼吸機能障害に関しては、早期からの定期的な肺機能検査による評価が大切です。

特に夜間の呼吸状態については、睡眠時無呼吸の有無や酸素飽和度の変動などを注意深く観察する必要があります。

筋力低下の進行パターンについて

以下のような特徴的な進行パターンが認められます。

• 上位運動ニューロン障害による筋緊張の亢進や深部腱反射の亢進
• 下位運動ニューロン障害による筋萎縮や筋力低下
• 随意運動の制限による関節可動域の減少
• 筋肉の痙縮や硬直による動作制限
• 筋電図検査で確認される脱神経所見

筋力低下は通常、体の一部から始まり、徐々に他の部位へと広がっていき、進行過程では、筋萎縮が目立つようになり、手指の細かい動きや歩行能力に影響が出てきます。

また、頸部の筋力低下により首が支えられなくなる症状（首下がり）が現れることも特徴です。

体幹の筋力低下は姿勢保持に影響を与え、座位バランスの維持が困難になります。

感覚機能と自律神経系への影響について

筋萎縮性側索硬化症においては、運動神経系が主に障害されますが、感覚神経系は保たれます。

触覚や痛覚、温度覚などの感覚機能は病気の進行後期まで維持されることが多く、これは他の神経疾患との鑑別に役立つ所見です。

自律神経系の機能についても、血圧調節や体温調節、消化管機能などは比較的良好に保たれます。

しかしながら、嚥下障害や呼吸機能障害の進行に伴い、二次的な自律神経症状が現れることがあります。

筋萎縮性側索硬化症（ALS）の原因

筋萎縮性側索硬化症（ALS）は、遺伝子変異や環境因子など、複数の要因が重なり合って発症する神経変性疾患です。

遺伝的要因による発症メカニズム

遺伝子の変異は、ALSの発症に深く関わる重要な要因の一つで、特に家族性ALSでは、SOD1遺伝子やC9orf72遺伝子などの特定の遺伝子に変異が見つかることが多いです。

遺伝子変異は、タンパク質の異常な蓄積や細胞内小器官の機能障害を起こし、運動神経細胞の変性や死滅につながることが明らかになってきました。

家族性ALSの患者さんの中でも、様々な遺伝子変異のパターンが確認されており、発症年齢や進行の速さにも個人差があることが分かっています。

遺伝子名	変異による影響
SOD1	酸化ストレスへの抵抗力低下
C9orf72	RNA代謝異常とタンパク質の異常蓄積
TDP-43	核内外の物質輸送障害
FUS	RNA代謝異常と細胞死の促進

環境因子との関連性

環境因子もALSの発症には、職業や生活環境が関連しています。

環境中の有害物質への長期的な曝露や、重金属との接触が神経細胞に悪影響を及ぼす可能性があることが指摘されています。

また、慢性的な酸化ストレスや炎症反応の持続も、運動神経細胞の機能低下を起こす要因です。

• 職業関連因子
• 化学物質への曝露
• 重金属との接触
• 電磁波への曝露
• 喫煙や飲酒などの生活習慣
• ウイルス感染の既往

細胞内メカニズムの異常

運動神経細胞内では、様々な生化学的な異常が複雑に絡み合って細胞死を起こします。

メカニズム	細胞への影響
ミトコンドリア機能障害	エネルギー産生低下
小胞体ストレス	タンパク質folding異常
軸索輸送障害	神経伝達物質の輸送不全
グルタミン酸毒性	細胞死の促進

神経炎症と免疫系の関与

神経炎症や免疫系の異常もALSの発症と進行に大きく関与していることが分かってきました。

ミクログリアやアストロサイトなどの神経系グリア細胞の活性化は、運動神経細胞の生存に影響を与える因子を放出することで、病態の進行に関わっています。

また、自己免疫反応による神経細胞への攻撃も、ALSの発症メカニズムの一つです。

酸化ストレスと細胞死

酸化ストレスによる細胞障害は、ALSの発症において必要な研究課題です。

フリーラジカルや活性酸素種の過剰な産生は、細胞内の重要なタンパク質や核酸を損傷し、運動神経細胞の機能不全を起こすことがあります。

酸化ストレスはミトコンドリアの機能障害とも密接に関連しており、細胞のエネルギー産生にも影響を与えることが判明しています。

診察（検査）と診断

筋萎縮性側索硬化症（ALS）の診断においては、問診と神経学的診察を基本として、筋電図検査や各種画像検査などの補助的検査を組み合わせながら、総合的な判断のもとで確定診断へと進んでいきます。

神経内科での初診

神経内科における初診時の診察では、まず患者さんやご家族からの病歴を聞き取ります。

日常生活における困りごとや症状の経過、さらには家族歴なども含めた広範な情報収集を実施することで、診断の手がかりとなることが多いです。

神経学的診察では、脳神経系の機能を細かく確認していくとともに、四肢の筋力や筋の萎縮の程度、腱反射の状態などを診察していきます。

この際、上位運動ニューロンと下位運動ニューロンの両方の障害の有無を確認することが不可欠です。

神経学的診察項目	確認内容と手法
脳神経検査	顔面筋力、舌の動き、嚥下機能
運動機能検査	筋力測定、筋萎縮の程度確認
反射検査	深部腱反射、病的反射の有無
感覚検査	表在感覚、深部感覚の確認

また、診察時には患者さんの歩行状態や姿勢の変化なども観察します。

電気生理学的検査の実施方法について

電気生理学的検査の中でも、筋電図検査は運動ニューロン疾患の診断において重要です。

検査では細い針電極を筋肉に刺入し、安静時や随意収縮時の筋活動を記録することで、脱神経所見の有無や程度を判定します。

神経伝導検査では末梢神経に電気刺激を与え、筋肉の反応や神経の伝導速度を測定することで、末梢神経の機能を評価します。

画像検査による他疾患の除外について

MRI検査やCT検査などの画像診断は、脊髄疾患や脳腫瘍など、類似の症状を示す他の疾患を除外するために実施します。

頸椎症性脊髄症や多発性硬化症などの鑑別に際しては、画像所見の分析が必要です。

画像検査の種類	主な確認部位と目的
頭部MRI	大脳皮質、脳幹部の状態
脊髄MRI	脊髄、神経根の圧迫所見
SPECT検査	脳血流、代謝状態の確認
胸部CT	呼吸筋関連の形態確認

血液検査と生化学的検査について

血液検査では、ALSと似た症状を呈する他の疾患を除外することが主な目的です。

検査項目

• 一般的な血液生化学検査による全身状態の確認
• 甲状腺機能検査による内分泌疾患の除外
• 抗核抗体などの自己抗体検査による膠原病の検討
• 各種感染症検査によるウイルス性疾患の確認
• ビタミンB12値測定による欠乏症の除外

特に、傍腫瘍性神経症候群や自己免疫性疾患などの全身性疾患との鑑別において、血液検査の結果は診断の重要な手がかりです。

さらに、炎症マーカーや筋原性酵素の測定により、筋炎などの筋疾患との鑑別も行います。

遺伝子検査

家族歴が認められる例や若年発症例では、遺伝子検査の実施を検討します。

SOD1遺伝子やFUS遺伝子、TARDBP遺伝子など、ALSに関連する遺伝子変異の解析を行うことで、遺伝性ALSの診断精度を高められます。

遺伝子検査の実施に際しては、患者さんとご家族に対して十分な説明を行い、同意を得た上で進めていくことが大切です。

筋萎縮性側索硬化症（ALS）の治療法と処方薬、治療期間

筋萎縮性側索硬化症（ALS）の治療には、神経保護薬による薬物療法を中心に、リハビリテーション、栄養療法、呼吸管理など、複数の治療アプローチを組み合わせて実施します。

神経保護薬による治療

リルゾール製剤は、ALSに対する基本的な薬物療法として広く用いられており、グルタミン酸の放出を抑制することで運動神経細胞を保護する働きがあります。

薬剤名	主な作用機序
リルゾール	グルタミン酸放出抑制
エダラボン	フリーラジカル消去

リルゾール製剤は、1日2回の服用を継続することで神経細胞の変性を抑制し、運動機能の低下を緩やかにすることが可能です。

エダラボン製剤は、酸化ストレスから神経細胞を守る働きを持つ薬剤で、点滴による投与を行います。

呼吸機能サポート

呼吸機能の維持には、非侵襲的人工呼吸療法（NPPV）や侵襲的人工呼吸療法（TPPV）などの呼吸補助装置を使用します。

• 非侵襲的人工呼吸療法（NPPV）
• 侵襲的人工呼吸療法（TPPV）
• 排痰補助装置
• 酸素療法
• 呼吸筋トレーニング

呼吸補助装置は、患者さんの呼吸状態に合わせて段階的に導入していきます。

栄養療法とその実施方法

栄養状態の維持と改善のため、経口摂取が困難となった際には経管栄養法を実施します。

栄養補給方法	実施のタイミング
経口摂取	嚥下機能が保たれている段階
経鼻胃管	一時的な補助が必要な時期
胃瘻	長期的な栄養管理が必要な時期

栄養療法では、必要なカロリーとタンパク質を確保しながら、水分バランスにも配慮した栄養管理を行います。

リハビリテーション

運動機能の維持を目的として、理学療法や作業療法、言語療法などのリハビリテーションを行います。

関節可動域の維持や筋力低下の予防を目指した運動療法は、患者さんの状態に応じて強度や頻度を調整しながら継続することが大切です。

嚥下機能を維持するための訓練も、言語聴覚士の指導のもとで実施していきます。

コミュニケーション支援機器の活用

コミュニケーション能力の維持のため、文字盤やスイッチ操作型の意思伝達装置など、様々な支援機器を活用します。

支援機器は、患者さんの運動機能の状態に合わせて選択し、早い段階から導入することで、円滑なコミュニケーションの継続を図ります。

視線入力式のコミュニケーション機器は、手指の動きが困難になった場合でも、意思疎通を可能にする大切な手段です。

筋萎縮性側索硬化症（ALS）の治療における副作用やリスク

筋萎縮性側索硬化症（ALS）の治療に用いられる薬剤や医療処置には、それぞれ特有の副作用やリスクが伴います。

リルゾール投与に伴う副作用

リルゾールは神経保護作用を有する薬剤として使用されていますが、投与開始後に様々な副作用が現れることがあります。

定期的な血液検査による肝機能の監視が不可欠で、GPT、GOT、γ-GTPなどの肝機能酵素の上昇には注意を払います。

消化器系の副作用として、嘔気や食欲不振、胃部不快感などが現れることがあり、服用開始から数週間以内に現れることが多いです。

副作用の種類	発現頻度と特徴
肝機能障害	投与開始3ヶ月以内が多い
消化器症状	服用初期に多く発現
倦怠感	持続的に出現
呼吸器症状	間質性肺炎に注意

肝機能障害の早期発見のため、投与開始後3ヶ月間は月1回以上の血液検査を実施します。

また、間質性肺炎の発症にも注意が必要で、咳嗽や発熱、呼吸困難感などの症状が現れた際には、速やかに医療機関を受診することが重要です。

経管栄養に関連する合併症について

胃瘻（いろう）周囲の皮膚トラブルとして、発赤や肉芽形成、滲出液の増加などが見られることがありますが、局所の衛生管理や固定具の調整により予防できることが多いです。

また、栄養剤の投与速度が速すぎると、腹部膨満感やダンピング症候群を起こすことがあります。

注意が必要な合併症

• 胃食道逆流による誤嚥性肺炎
• 栄養剤の投与に伴う下痢や便秘
• チューブの閉塞や自然抜去
• 腹壁への軽度の漏れ
• 胃粘膜の過形成による出血

人工呼吸器使用に伴うリスク

人工呼吸器の使用には様々なリスクが伴い、特に感染症の予防と管理に細心の注意が必要です。

気管切開部位の局所感染や人工呼吸器関連肺炎の発症リスクがあり、消毒や吸引管理により軽減できます。

合併症の分類	リスク内容
呼吸器感染症	人工呼吸器関連肺炎
気道トラブル	痰の粘稠化、無気肺
皮膚トラブル	褥瘡、圧迫部位の障害
循環器系	深部静脈血栓症

長期の人工呼吸器使用により、気道内の分泌物が粘稠化（ねんちゅうか）しやすくなり、これに伴う無気肺や気道閉塞のリスクが高まります。

また、人工呼吸器の設定や加湿の程度によっては、気道粘膜の損傷や出血などの合併症が生じることもあります。

非侵襲的陽圧換気療法のリスクについて

非侵襲的陽圧換気療法（NPPV）では、マスクの圧迫による皮膚障害や顔面の変形が起こることがあります。

マスクの密着性が不十分な場合、空気漏れによる換気効率の低下や眼の乾燥、結膜炎などの合併症が発生します。

胃部への空気流入により、腹部膨満感や嘔気が現れることがあり、症状は圧設定の調整により改善することが多いです。

長時間のマスク装着による圧迫で、鼻根部や頬部に褥瘡が形成されることがあり、予防的なスキンケアや除圧が必要になってきます。

治療費について

外来診療における費用

定期的な外来診療では、診察費用に加えて投薬や検査の費用が発生します。

項目	1回あたりの費用（3割負担の場合）
リルゾール	約12,000円/月
エダラボン点滴	約45,000円/月
一般的な検査	約3,000円～8,000円

医療機器関連の費用

呼吸補助装置などの医療機器使用には、レンタル料や消耗品の費用が必要です。

機器	月額費用（3割負担の場合）
NPPV装置	約15,000円
吸引器	約4,000円
意思伝達装置	約8,000円

在宅医療に関する費用

• 訪問診療 約12,000円/回
• 訪問看護 約8,000円/回
• 訪問リハビリ 約6,000円/回
• 訪問薬剤管理 約5,000円/回
• 介護用品 約10,000円/月

在宅での療養には、医療者の訪問や必要な医療材料の費用が加わります。

以上