被殻（ひかく）出血（putaminal hemorrhage）とは、脳の深部構造である被殻で発生する脳出血の一種です。
被殻は大脳基底核を構成する重要な神経核であり、運動調節や姿勢制御などの複雑な神経機能の制御を担っています。
被殻出血は、長期にわたる高血圧などによって脳内の血管壁が脆弱化し、血管が破綻することで発症します。
典型的な症状は、急性の激しい頭痛に加え、運動麻痺や構音障害、嚥下障害などの神経学的症状などが発症後急速に進行することです。
被殻出血の主な症状
被殻出血において、運動麻痺や感覚障害などの神経学的症状が主体となり、出血の大きさや部位により症状の程度が違います。
急性期にみられる神経症状
被殻出血の発症直後から数時間以内に、反対側の上下肢に運動麻痺が出現し、特に上肢の麻痺が顕著です。
感覚障害も同様に反対側に生じ、しびれ感や痛覚、温度覚、触覚などの低下や消失が起こります。
| 初期症状 | 特徴的な所見 |
| 頭痛 | 突然の激しい頭痛で、嘔吐を伴うことが多い |
| 意識障害 | 傾眠傾向から昏睡まで様々な程度がある |
| 嘔気 | 持続的な吐き気と嘔吐が出現する |
初期症状の中でも頭痛は、多くの患者さんが経験する症状で、突然の激しい痛みとして表れ、時に耐えがたいほどの痛みです。
意識障害については、軽度の意識レベル低下から重度の意識障害まで幅広い症状が見られます。
運動機能への影響
被殻は大脳基底核の一部として運動制御に関与することから、出血による障害は運動機能に影響を及ぼします。
運動麻痺は、顔面から上下肢にかけての片側性の麻痺が、特に生じ上肢の麻痺が下肢よりも強く現れるのが特徴です。
随伴する神経症状
見られる神経症状
- 構音障害による話しづらさや発語不明瞭
- 嚥下障害による飲み込みにくさ
- 共同偏視による眼球の偏位
- 反対側の半側空間無視
- 失調症状による運動の不安定さ
随伴症状は、被殻出血の神経学的な障害の程度を反映するもので、重要な指標です。
神経学的所見の評価
| 評価項目 | 臨床的意義 |
| 瞳孔所見 | 意識レベルや脳幹機能の評価に関連する |
| 病的反射 | 錐体路症状の有無を確認できる |
| 深部腱反射 | 神経学的重症度の判定に有用である |
瞳孔所見の評価では、瞳孔の大きさや対光反射の有無、左右差などを観察することで、脳幹機能の状態や意識レベルの変化を把握できます。
病的反射の出現は、錐体路障害の存在を示す重要な神経学的所見であり、神経障害の進行状況を判断することが可能です。
被殻出血の原因
被殻出血は、長年の高血圧による細動脈損傷を主たる原因として発症する重篤な脳出血で、生活習慣や遺伝的背景など、複数の危険因子が絡み合って発症に至ります。
発症メカニズム
持続する高い血圧は、脳内の微細な血管に対して絶え間ない負担をかけ続け、長期的に血管壁の構造を脆弱化させることで、突発的な出血のリスクを高めていきます。
血管への負担は、脳の深部にある被殻領域を養う穿通枝動脈と呼ばれる細い血管において顕著で、高血圧の影響を受けやすい部位です。
血管壁に生じる変性は、本来備わっている血管の伸縮性や弾力性を徐々に失わせ、さらには血管壁の一部が膨らむ微小動脈瘤を形成することで、血管破綻の温床となります。
主要な危険因子
| 危険因子 | 影響度 |
| 高血圧 | きわめて高い |
| 加齢 | 高い |
| 喫煙 | 中程度 |
| 飲酒 | 中程度 |
高血圧は被殻出血を引き起こす最も重要な危険因子で、長期間にわたって血圧コントロールが不十分な状態が続くと、血管壁への負担が蓄積されていきます。
特に収縮期血圧が160mmHg以上の状態が継続する患者において、被殻出血の発症リスクが顕著に上昇することが分かってきました。
血管病変の進行過程
血管病変の進行は以下の段階を経て深刻化していきます。
- 血管内皮細胞の機能障害
- 中膜平滑筋層の肥厚
- 血管壁のフィブリノイド変性
- 微小動脈瘤の形成
変化は一朝一夕に起こるものではなく、数年から数十年という長期間をかけて徐々に進行していき、最終的に血管の破綻を招くので注意が必要です。
環境因子と遺伝的要因
| 要因 | 関連する状態 |
| 遺伝的素因 | 家族歴、人種差 |
| 生活習慣 | 食生活、運動不足 |
| 併存疾患 | 糖尿病、脂質異常症 |
被殻出血の発症には、個人の持つ遺伝的な要因と日常的な生活環境から生じる因子が絡み合っており、要因が互いに影響を及ぼし合うことで、発症リスクが大きく変動します。
特筆すべき点は、アジア人は欧米人と比較して被殻出血を含む脳出血の発症率が有意に高いことです。
診察（検査）と診断
被殻出血の診断は、神経学的所見の確認と画像診断を組み合わせて行います。
神経学的検査の実施手順
意識レベルの判定において、Japan Coma Scale（JCS）とGlasgow Coma Scale（GCS）という二つの重要な指標を用いて、患者さんの意識状態を客観的に数値化します。
この過程では、刺激に対する反応や言語応答、運動反応などを観察することで、脳機能の状態を正確に把握することが可能です。
瞳孔の大きさと対光反射の確認を行い、脳幹機能の状態を調べるとともに、運動麻痺の程度を観察しますが、この際、左右差の有無や反応速度にも注目し、神経学的な異常の範囲を特定します。
| 意識レベル評価 | 評価基準 |
| JCS 1桁 | 刺激で開眼 |
| JCS 2桁 | 強い刺激で開眼 |
| JCS 3桁 | 全く開眼せず |
画像診断による血腫判定
CTスキャンによる検査では、高吸収域として描出される血腫の位置や大きさを確認し、正確な血腫量を算出できます。
MRI検査においては、T1強調画像とT2強調画像を併用することで、血腫の時期や周囲組織への影響を観察でき、発症から時間が経過した患者さんの場合に、血腫の吸収過程や周囲組織の変化を鮮明に捉えることが大切です。
- 血腫の位置と広がり
- 脳室穿破の有無
- 正中線偏位の程度
- 脳浮腫の範囲
- 二次性水頭症の発生
血液検査による病態把握
| 検査項目 | 検査目的 |
| 血小板数 | 止血機能 |
| PT-INR | 凝固能力 |
| APTT | 凝固異常 |
血液凝固系の検査では、抗凝固薬の使用状況も考慮に入れながら、出血リスクの程度を判定します。
また、血液検査の結果は、全身状態を反映する重要な指標です。
被殻出血の治療法と処方薬、治療期間
被殻出血の治療は、患者さんの状態や血腫の大きさに応じて外科的治療と内科的治療を組み合わせます。
外科的治療の選択
血腫量が31ml以上の中～大量出血を認める症例や、意識レベルの低下が進行的な症例においては、迅速な外科的介入による血腫除去が第一選択です。
| 手術方法 | 特徴 |
| 開頭血腫除去術 | 頭蓋骨を一時的に外して血腫を除去 |
| 定位的血腫吸引術 | 小さな穴から血腫を吸引 |
| 内視鏡下血腫除去術 | 内視鏡を用いた低侵襲手術 |
開頭血腫除去術は、大きな血腫や深部に位置する血腫に対して確実な除去が可能である一方で、手術侵襲が高く、高齢者や全身状態が不良な患者には負担が大きいです。
定位的血腫吸引術は、CTガイド下で正確な位置に細い管を挿入して血腫を吸引する方法で、手術侵襲が比較的小さく、高齢者にも実施しやすい利点があります。
内科的治療と薬物療法
急性期の内科的治療で使用する薬剤
- 降圧薬（ニカルジピン、ジルチアゼム）
- 浮腫軽減薬（グリセオール、マンニトール）
- 止血薬（カルバゾクロム、トラネキサム酸）
- 抗痙攣薬（フェニトイン、レベチラセタム）
特に降圧薬による血圧管理は発症直後から重要な治療で、収縮期血圧140mmHg未満を目標として静脈内投与を行い、患者さんの状態が安定してきた段階で経口薬への切り替えを検討します。
回復期の治療アプローチ
| リハビリ種類 | 実施時期 |
| 早期離床 | 急性期安定後 |
| 基本動作訓練 | 発症1週間後～ |
| 応用動作訓練 | 発症2週間後～ |
| 生活動作訓練 | 発症3週間後～ |
回復期のリハビリテーションでは、患者さんの神経学的症状や全身状態を評価しながら、段階的にプログラムを進め、早期から積極的なリハビリテーションを開始することで、機能回復の可能性を高められます。
また、この時期には内服薬による血圧管理を継続しながら、徐々に薬剤の種類や用量を調整していくことも大切です。
被殻出血の治療における副作用やリスク
被殻出血の治療過程においては、手術や薬物療法に伴う多様な副作用やリスクがあり、特に高齢者や基礎疾患を有する患者さんにおいては合併症の発生率が上昇します。
手術に関連する主なリスク
開頭手術や血腫除去術には、手術手技そのものに起因する合併症のリスクがあり、術中・術後の出血、創部感染、麻酔に関連する呼吸・循環障害などの合併症に注意が必要です。
| 手術関連リスク | リスク度 |
| 術後出血 | 中～高 |
| 感染症 | 中程度 |
| 麻酔合併症 | 中～高 |
| 脳浮腫 | 高い |
手術後の経過観察では、頭蓋内圧の上昇や脳浮腫の進行による神経症状の悪化に備え、定期的な神経学的評価と画像検査による評価を併用しながら、厳密な血圧管理と感染対策を実施します。
高齢者における手術リスクは高く、術前の全身状態評価や基礎疾患の管理状況を検討した上で、手術適応を判断することが重要です。
使用薬剤による副作用
代表的な副作用として以下のものがあります。
- 降圧薬による血圧低下、めまい
- 浮腫軽減薬による電解質異常
- 止血薬による血栓形成
- 抗てんかん薬による眠気、ふらつき
使用する各種薬剤の副作用は、投与量や投与方法の調整、あるいは代替薬への変更により軽減や回避が可能なものが多く、定期的な血液検査や自覚症状の確認を通じて、早期発見と迅速な対応をします。
特に降圧薬の使用は、急激な血圧低下による脳血流の低下を避けるため、慎重な投与量の調整と頻繁な検査が必要です。
急性期の合併症
| 合併症 | 発生頻度 |
| 肺炎 | 高い |
| 深部静脈血栓症 | 中程度 |
| 褥瘡 | 中程度 |
| 尿路感染症 | 高い |
急性期には、長期臥床に伴う様々な合併症のリスクが増大し、誤嚥性肺炎や深部静脈血栓症などの合併症の予防には、早期からの積極的な体位変換や理学療法の導入が不可欠です。
治療費について
実際の治療費（医療費）が以下説明より高額になるケースが多々ございます。以下記載内容について当院では一切の責任を負いかねます事を予めご了承下さい。
入院時の基本的な治療費
一般的な入院費用は、病室のタイプや入院期間によって異なります。
| 治療内容 | 3割負担の概算費用 |
| 一般病室（1日） | 2～3万円 |
| 集中治療室（1日） | 5～8万円 |
| MRI検査（1回） | 3～5万円 |
| CT検査（1回） | 2～3万円 |
手術関連費用
手術に関連する費用は以下の通りです。
- 開頭血腫除去術 70～90万円
- 定位的血腫除去術 50～70万円
- 内視鏡下血腫除去術 60～80万円
- 術後管理費用 15～20万円
投薬治療に関わる費用
| 薬剤カテゴリー | 月額費用（3割負担） |
| 降圧薬 | 3,000～8,000円 |
| 抗浮腫薬 | 5,000～10,000円 |
| 止血剤 | 4,000～9,000円 |
| 抗痙攣薬 | 3,000～7,000円 |
急性期の注射薬は入院費に含まれますが、退院後の内服薬については別途費用が発生します。
リハビリテーション費用
急性期のリハビリテーション費用は入院費に含まれることが多いですが、回復期リハビリテーション病院への転院後は、1日あたり5,000円から1万円程度の費用が必要となります。
以上
Ono S, Inoue K. Cheiro-oral syndrome following midbrain haemorrhage. Journal of neurology. 1985 Oct;232:304-6.
Iwasaki Y, Kinoshita M, Ikeda K, Takamiya K, Shiojima T. Pure sensory stroke and cheiro-oral syndrome. Journal of Neurology. 1989 Mar;236:186-7.
Ten Holter JT, Tijssen C. Cheiro-oral syndrome: does it have a specific localizing value?. European neurology. 1988 Feb 5;28(6):326-30.
Omae T, Tsuchiya T, Yamaguchi T. Cheiro-oral syndrome due to lesions in the corona radiata. Stroke. 1992 Apr;23(4):599-601.
Lin HS, Li TH, Fu MH, Wu YS, Liou CW, Chen SS, Liu JS, Chen WH. Cheiro-oral syndrome: A reappraisal of the etiology and outcome. Neurology Asia. 2012 Mar 1;17(1).
Sasamori T, Kuroda S, Nakayama N, Iwasaki Y. Incidence and pathogenesis of transient cheiro-oral syndrome after surgical revascularization for moyamoya disease. Neurosurgery. 2010 Oct 1;67(4):1054-60.
Yasuda Y, Watanabe T, Tanaka H, Akiguchi I, Kimura J, Kameyama M. Unusual sensory disturbance in the thoracic region after stroke:: relationship to cheiro-oral and cheiro-oral-pedal syndrome. Journal of the neurological sciences. 1997 Dec 9;153(1):68-75.
Chen WH, Tseng YL, Lui CC, Liu JS. Episodic pain syndrome restricted cheiro-oral region associated with pontine lesion. Brain injury. 2005 Oct 1;19(11):949-53.
Combarros O, Díez C, Cano J, Berciano J. Ataxic hemiparesis with cheiro-oral syndrome in capsular infarction. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 1992 Sep;55(9):859.
Nakamura M, Mizuguchi M, Momoi MY, Chou H, Masuzawa T. Transient cheiro-oral syndrome due to a ruptured intracranial dermoid cyst. Brain and Development. 2001 Jul 1;23(4):261-3.
