漏出性（非炎症性）腹水とは、主に肝機能の低下により血液中のタンパク質が不足し、その結果として腹腔内に水分が異常に貯留してしまう病態を指します。
本来、私たちの体内では血管内外の水分バランスが精密に保たれているのですが、この疾患ではその繊細な均衡が損なわれ、血管から水分が漏れ出てしまう状態が続きます。
漏出性（非炎症性）腹水の主な症状
漏出性腹水は、腹腔内に体液が貯留する病態であり、患者様の生活に様々な影響を及ぼす症状を引き起こします。
腹部の膨満感と体型の変化
漏出性腹水による腹部膨満は、一般的に1週間あたり1-2kgのペースで進行し、腹囲が4-6cm増加することも珍しくありません。
立位での違和感は特に顕著で、腹部全体に持続的な張りを感じる方が多く、この症状は特に食後2-3時間で強まります。
| 腹水貯留による変化 | 一般的な数値 | 特徴的な症状 |
|---|---|---|
| 体重増加 | 1-2kg/週 | 緩徐な増加 |
| 腹囲増加 | 4-6cm/週 | 全周性の増大 |
| 皮膚の張り | 2-3段階増加 | 光沢の変化 |
腹水貯留量が2000ml以上になると、立位での腹部膨満感が顕著となり、臍周囲の皮膚に張りが出現します。
さらに、腹水量が3000ml以上に達すると、側腹部の膨隆が目立つようになり、仰臥位での圧迫感も強くなります。
呼吸の変化と息切れ
腹水による横隔膜圧迫は、肺活量を通常の15-20%低下させ、安静時の呼吸数が1分間あたり16-20回から20-24回に増加します。
これにより、通常の歩行や階段昇降時の酸素飽和度が3-5%低下することも確認されています。
| 呼吸機能の変化 | 通常値からの変動 | 影響度 |
|---|---|---|
| 肺活量 | 15-20%減少 | 中等度 |
| 呼吸数 | 4-8回/分増加 | 顕著 |
| 酸素飽和度 | 3-5%低下 | 要観察 |
食事摂取量の変化と消化器症状
胃の圧迫により、一回の食事摂取量は通常時の60-70%程度まで減少します。
食事開始から満腹感を感じるまでの時間も、通常の30分程度から15-20分程度に短縮される傾向にあります。
| 食事関連の変化 | 数値的変化 | 自覚症状 |
|---|---|---|
| 摂取量 | 30-40%減少 | 満腹感 |
| 満腹感出現時間 | 10-15分短縮 | 早期満腹 |
| 消化時間 | 1.5-2倍延長 | もたれ感 |
活動性の低下と疲労感
日常生活動作（ADL）スコアでは、腹水貯留により通常の80-85%程度まで低下します。
6分間歩行試験での歩行距離も、健常時の300-400mから200-250m程度まで減少することが報告されています。
身体の浮腫と関連症状
下肢浮腫は、一日の活動後に2-3cm程度の周径増加として観察されます。
この変化は、朝方に比べて夕方により顕著となり、足首周囲径で計測すると3-4cm程度の差が生じます。
腹水による身体的変化は、患者様の生活の質に大きな影響を与えるため、定期的な医学的評価が必要です。
症状の進行や変化に気づいたら、速やかに医療機関を受診することをお勧めします。
漏出性（非炎症性）腹水の原因
漏出性腹水の発生機序には、複数の生理学的要因が密接に関連しています。
主たる要因である肝機能障害から、血清アルブミン値の低下、門脈圧の上昇、そして体液バランスの変調に至るまで、その詳細な過程を医学的な観点から解説いたします。
肝機能障害による血清アルブミン低下とその影響
肝臓は1日あたり約12～15グラムのアルブミンを産生する、タンパク質合成の中心的な臓器です。
正常な血清アルブミン値は3.8～5.2 g/dLの範囲内ですが、肝機能障害によりこの値は著しく低下します。
血清アルブミン値が3.0 g/dL未満になると、血漿膠質浸透圧（血液中のタンパク質が水分を引き寄せる力）は正常値の25～28 mmHgから15 mmHg以下まで低下し、血管内の水分保持力が著しく減弱します。
| 血清アルブミン値と臨床的意義 | 膠質浸透圧 | 腹水発生リスク |
|---|---|---|
| 3.5 g/dL以上 | 25-28 mmHg | 極めて低い |
| 3.0-3.4 g/dL | 20-24 mmHg | 中程度 |
| 2.5-2.9 g/dL | 15-19 mmHg | 高い |
| 2.5 g/dL未満 | 15 mmHg未満 | 極めて高い |
血清アルブミン値の低下は、単なる数値の変化ではなく、全身の水分バランスに深刻な影響を及ぼします。
肝臓でのアルブミン合成量は通常時の30～40%まで低下することもあり、この状態が持続すると血管内外の圧較差が拡大し、血管外への水分漏出が加速度的に進行していきます。
門脈圧亢進症による血行動態の異常
門脈圧亢進症（門脈の圧力が異常に上昇する状態）では、正常値である5～10 mmHgから、しばしば20 mmHg以上まで上昇します。
この圧力上昇により、腸管壁や腹腔内の血管から水分が漏出する速度は通常の2～3倍に増加します。
| 門脈圧と血行動態の変化 | 正常値 | 門脈圧亢進時 |
|---|---|---|
| 門脈圧 | 5-10 mmHg | 20 mmHg以上 |
| 肝血流量 | 1500 mL/分 | 800-1000 mL/分 |
| 側副血行路形成 | なし | 顕著に発達 |
腎機能異常とナトリウム代謝異常の詳細
腎臓における水分・電解質バランスの調節機能は、1日あたり約180リットルもの原尿を生成し、そのうち約178.5リットルを再吸収するという緻密な制御を行っています。
腎機能が低下すると、この精密な調節システムに支障をきたします。
血清ナトリウム濃度は通常135～145 mEq/Lの範囲内で維持されていますが、腎機能障害によりナトリウムの排泄が低下すると、体内に過剰に貯留します。
これにより細胞外液量が増加し、1日あたり0.5～1.0キログラムのペースで体重が増加することもみられます。
| 腎機能パラメータ | 正常値 | 異常値 |
|---|---|---|
| 尿量 | 1.5-2.0 L/日 | 0.8 L/日未満 |
| ナトリウム排泄量 | 3-8 g/日 | 1 g/日未満 |
| 浮腫体重増加 | なし | 0.5-1.0 kg/日 |
腎血流量は通常1分間あたり約1,200mLですが、腎機能障害により800mL以下まで低下すると、レニン-アンギオテンシン-アルドステロン系が活性化され、さらなるナトリウムと水分の貯留を引き起こします。
心機能障害と循環動態の関連性
心機能の低下は、特に右心不全において腹水形成に直接的な影響を与えます。
正常な心拍出量は約5～6 L/分ですが、重度の心不全では3 L/分未満まで低下します。
| 循環動態指標 | 正常範囲 | 心不全時 |
|---|---|---|
| 心拍出量 | 5-6 L/分 | 2-3 L/分 |
| 中心静脈圧 | 2-8 mmHg | 15 mmHg以上 |
| 肺動脈楔入圧 | 8-12 mmHg | 20 mmHg以上 |
静脈圧の上昇は、毛細血管での水分移動バランスを大きく変化させ、組織間質への水分漏出を促進します。
中心静脈圧が15 mmHg以上に上昇すると、末梢組織での浮腫形成が顕著となります。
全身性炎症反応における血管透過性の変化
炎症性サイトカインの産生増加により、血管内皮細胞間隙は通常の約7～9ナノメートルから、最大で20ナノメートルまで開大します。
この変化により、血管透過性は通常の2～4倍まで亢進します。
| 炎症マーカー | 正常値 | 炎症時 |
|---|---|---|
| CRP | 0.3 mg/dL未満 | 2.0 mg/dL以上 |
| IL-6 | 4 pg/mL未満 | 10 pg/mL以上 |
| TNF-α | 10 pg/mL未満 | 30 pg/mL以上 |
炎症性メディエーターの影響により、血管内皮細胞の接着分子発現も増加し、好中球やマクロファージの血管外遊走が促進されます。
これらの変化は、腹水形成の加速因子となります。
診察（検査）と診断
漏出性腹水の診断プロセスは、綿密な身体診察から精密検査まで多岐にわたります。
診断精度を高めるため、問診による症状確認から始まり、血液検査、画像診断、腹水検査など複数の検査を組み合わせて判断を行います。
診察室での身体診察の基本
問診では、体重変化の経過（一般的に2週間で2-3kg以上の増加）や腹囲の変化（通常1週間で2-4cm程度の増加）などを確認します。
視診では腹部の膨満度を観察し、仰臥位での腹部周囲径（標準値から15-20%以上の増加）を測定することで腹水貯留の程度を評価します。
| 身体所見の評価項目 | 基準値からの変動 | 診断的意義 |
|---|---|---|
| 腹囲増加 | 2-4cm/週 | 高度 |
| 体重増加 | 2-3kg/2週 | 中等度 |
| 皮膚緊張度 | 20-30%上昇 | 補助的 |
触診では、腹部の4象限それぞれで波動触知（shifting dullness）を確認し、腹水量が推定500ml以上で陽性となる体側部の濁音界の変化を評価します。
血液検査による評価
血清アルブミン値（基準値3.5-5.0g/dL）が3.0g/dL未満の場合、漏出性腹水を強く疑う根拠となります。
電解質バランスでは、特にナトリウム（基準値135-145mEq/L）とカリウム（基準値3.5-5.0mEq/L）の値が診断の参考になります。
| 検査項目 | 診断基準値 | 判定基準 |
|---|---|---|
| 血清アルブミン | <3.0g/dL | 確定的 |
| 総蛋白 | <6.0g/dL | 参考値 |
| BUN/Cr比 | >20:1 | 補助診断 |
画像診断の実施手順
腹部超音波検査では、腹水エコー像の深さが2cm以上で明確な腹水貯留と判定します。
CT検査では、腹水のCT値（0-20HU）や分布パターンを評価し、腹水量を正確に測定できます。
| 画像検査法 | 計測項目 | 基準値 |
|---|---|---|
| 超音波 | 腹水深 | >2cm |
| CT | CT値 | 0-20HU |
| MRI | T1/T2信号 | 水信号 |
腹水検査による確定診断
腹水穿刺により得られた検体について、SAAG（血清-腹水アルブミン勾配）が1.1g/dL以上、蛋白量が2.5g/dL未満、細胞数が250/mm3未満という三つの主要基準を確認します。
検体の比重は1.016未満という特徴的な値を示します。
| 腹水性状 | 基準値 | 鑑別ポイント |
|---|---|---|
| 比重 | <1.016 | 必須項目 |
| LDH | <200IU/L | 補助診断 |
| pH | 7.35-7.45 | 参考値 |
鑑別診断のための追加検査
補助的診断項目として、腹水中のグルコース値（血糖値との差が50mg/dL未満）や乳酸デヒドロゲナーゼ（LDH）値（血清の0.6倍未満）も評価します。
漏出性腹水の診断においては、これら複数の検査結果を総合的に判断することで、より正確な診断が可能となります。
医師の指示のもと、計画的に検査を進めていくことをお勧めします。
漏出性（非炎症性）腹水の治療法と処方薬、治療期間
漏出性腹水の治療では、複数の治療方法を患者様の状態に合わせて組み合わせます。
主な治療法として、利尿薬による薬物療法、腹水穿刺による直接排液、そして食事療法があります。
利尿薬による薬物療法
利尿薬治療では、ループ利尿薬（フロセミドなど）を1日20-40mgから開始し、最大160mgまで段階的に増量します。
これにカリウム保持性利尿薬（スピロノラクトンなど）を1日25-50mgから開始し、最大200mgまで併用していきます。
| 利尿薬の種類 | 開始量 | 最大投与量 | 投与回数 |
|---|---|---|---|
| ループ利尿薬 | 20-40mg | 160mg | 1-2回/日 |
| スピロノラクトン | 25-50mg | 200mg | 1-3回/日 |
| トリアムテレン | 50-100mg | 200mg | 1-2回/日 |
治療効果の指標として、体重減少（1日0.5-1.0kg）と尿量増加（1日1500-2000ml以上）を目標とします。
電解質バランスは週1-2回の血液検査でモニタリングを行います。
腹水穿刺による治療
腹水穿刺では、1回の排液量を一般的に5-6Lを上限とし、1時間あたり1L程度の速度で実施します。
穿刺排液時には血圧を5-15分ごとにモニタリングし、収縮期血圧が20mmHg以上低下した場合は排液速度を調整します。
| 処置項目 | 基準値 | 注意事項 |
|---|---|---|
| 1回排液量 | 5-6L以下 | 循環動態監視 |
| 排液速度 | 1L/時間 | 随時調整可 |
| 血圧測定 | 5-15分毎 | 継続監視 |
食事療法と栄養管理
食事療法における塩分制限は1日5-7g、水分制限は1日1000-1500mlを基準とします。
タンパク質摂取量は体重1kgあたり1.0-1.2gを目標とし、総カロリーは25-35kcal/kg/日を維持します。
| 栄養素 | 1日摂取基準 | 設定根拠 |
|---|---|---|
| 塩分 | 5-7g | 浸透圧調整 |
| 水分 | 1000-1500ml | 体液管理 |
| タンパク質 | 1.0-1.2g/kg | 栄養維持 |
治療効果の評価と期間
治療効果は、体重（3-5日で1-2kg減少）、腹囲（1週間で2-3cm減少）、尿量（1日1500ml以上）などの指標で評価します。
血清アルブミン値（3.0g/dL以上）や電解質値も定期的にチェックし、4-6週間を目安に治療効果を判定します。
在宅療養時の管理
在宅療養では、朝夕の体重測定（前日比±1kg以内）、血圧測定（2回/日）、尿量測定（1500-2000ml/日）を記録します。
服薬時間は朝食後と夕食後の2回を基本とし、必要に応じて昼食後の追加投与を行います。
| 管理項目 | 測定頻度 | 目標値 |
|---|---|---|
| 体重測定 | 2回/日 | 変動1kg以内 |
| 血圧測定 | 2回/日 | 個別設定 |
| 尿量確認 | 随時 | 1500ml以上 |
医師による定期診察（2-4週間毎）と、血液検査（2-4週間毎）を継続することで、より確実な治療効果を目指していきましょう。
漏出性（非炎症性）腹水の治療における副作用やリスク
漏出性腹水の治療では、様々な副作用やリスクが伴います。
利尿薬治療では電解質異常や腎機能障害、腹水穿刺では出血や感染、食事制限では栄養不良など、各治療法特有の課題があります。
利尿薬治療に伴う副作用
利尿薬による治療では、血清カリウム値が基準値3.5-5.0mEq/Lから3.0mEq/L未満への低下や、血清ナトリウム値が135-145mEq/Lから130mEq/L未満への低下などの電解質異常が発生します。
| 電解質異常 | 警戒すべき数値 | 観察すべき症状 |
|---|---|---|
| カリウム低下 | <3.0mEq/L | 筋力低下・不整脈 |
| ナトリウム低下 | <130mEq/L | めまい・意識障害 |
| マグネシウム低下 | <1.8mg/dL | 痙攣・不整脈 |
腎機能への影響として、クレアチニン値が0.2-0.3mg/dL以上の上昇や、推算糸球体濾過量（eGFR）が20%以上の低下を認めた場合、投与量の調整が必要となります。
腹水穿刺に関連するリスク
腹水穿刺では、1時間あたり1000mL以上の急速な排液により、収縮期血圧が20mmHg以上低下するリスクがあります。
また、穿刺部位の出血は0.5-1.0%、感染は0.2-0.3%の頻度で発生します。
| 合併症 | 発生頻度 | リスク因子 |
|---|---|---|
| 出血 | 0.5-1.0% | 凝固異常・血小板減少 |
| 感染 | 0.2-0.3% | 免疫力低下・皮膚損傷 |
| 血圧低下 | 5-10% | 急速排液・循環血液量減少 |
栄養管理上の課題
食事制限により、1日のタンパク質摂取量が標準的な1.0-1.2g/kgから0.8g/kg未満に制限されることで、血清アルブミン値が3.5g/dL未満まで低下します。
| 栄養素制限 | 標準摂取量 | 制限時摂取量 |
|---|---|---|
| タンパク質 | 1.0-1.2g/kg/日 | 0.8g/kg/日未満 |
| 食塩 | 6-8g/日 | 3-5g/日 |
| 水分 | 2000-2500mL/日 | 1000-1500mL/日 |
薬剤相互作用のリスク
利尿薬と他剤との併用により、血清カリウム値が24時間以内に1.0mEq/L以上変動したり、クレアチニン値が48時間以内に0.3mg/dL以上上昇したりするリスクが生じます。
日常生活における注意点
治療開始後の活動量は、通常時の60-70%程度まで低下します。
6分間歩行距離は健常者の400-500mから250-300m程度まで減少し、握力は標準値の70-80%程度まで低下します。
医師は、これらの副作用やリスクに対して、週1-2回の血液検査や、月1-2回の画像検査を実施し、慎重な経過観察を行っています。
治療費について
実際の治療費（医療費）が以下説明より高額になるケースが多々ございます。以下記載内容について当院では一切の責任を負いかねます事を予めご了承下さい。
処方薬の薬価
漏出性腹水の基本治療となる利尿薬の費用は、薬剤の種類と使用量によって異なります。
ループ利尿薬（体内の余分な水分を排出する薬）は1錠10-30円と比較的安価である一方、カリウム保持性利尿薬（体内の電解質バランスを整える薬）は1錠20-50円とやや高額となります。
| 利尿薬の種類 | 1日の使用量 | 1錠の薬価 | 1日の薬価 |
|---|---|---|---|
| ループ利尿薬 | 2-4錠 | 10-30円 | 20-120円 |
| カリウム保持性 | 2-3錠 | 20-50円 | 40-150円 |
1週間の治療費
外来診療では、基本的な診察料に加えて、血液検査や尿検査などの各種検査費用が発生します。
腹水穿刺（おなかに溜まった水を抜く処置）を実施する場合は、別途処置料が加算されます。
- 診察料・再診料：2,000-3,000円
- 血液・尿検査：5,000-10,000円
- 超音波検査：3,000-5,000円
- 腹水穿刺処置：15,000-20,000円
- 処方薬（7日分）：3,000-5,000円
1か月の治療費
定期的な外来受診と処方薬、検査費用を合わせると、1か月の医療費総額は通常5-10万円程度となります。
腹水穿刺の頻度や追加の検査実施により、この金額は増減する点にご留意ください。
以上
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