目次
- 甲状腺って何をしている臓器なのか
- 甲状腺機能亢進症とはどういう状態か
- バセドウ病が最も多い原因である理由
- 甲状腺機能亢進症で現れる症状
- 更年期障害や自律神経失調症と間違われやすい理由
- 診断の流れと必要な検査
- 抗甲状腺薬による薬物療法
- 放射性ヨウ素治療という選択肢
- 手術が勧められるケース
- 甲状腺クリーゼという命に関わる合併症
- 日常生活で意識したいこと
- よくある質問
甲状腺って何をしている臓器なのか
「先生、最近やたら汗をかくんですけど、暑いわけでもないのにおかしいんです」。こんな相談から甲状腺の病気が見つかることが、外来では本当に多いです。みなさんこんにちは。丸岡悠です。今日は「甲状腺機能亢進症」についてお話しします。
そもそも甲状腺とはどこにあるのか。首の前面、のどぼとけのすぐ下に蝶々が羽を広げたような形でくっついている臓器です。重さはわずか15gから20g程度。ただ、この小さな臓器が僕たちの体にとって「司令塔」のような役割を果たしているわけです。甲状腺から分泌されるホルモン、主にT4（サイロキシン）とT3（トリヨードサイロニン）は、全身の代謝をコントロールしています[1]。心臓の拍動、体温の維持、エネルギーの消費、腸の動き、骨の代謝。ほぼすべての臓器が甲状腺ホルモンの影響を受けていると言っても過言ではありません。
ではこの甲状腺ホルモンの量は誰が調整しているのか。脳の下垂体から分泌されるTSH（甲状腺刺激ホルモン）がその調節役です。甲状腺ホルモンが足りなければTSHが増えて「もっと出せ」と指令を送り、十分にあればTSHが減って「そのくらいで大丈夫」と抑える。この精密なフィードバック機構が壊れたとき、甲状腺の病気が生じるのです。
甲状腺機能亢進症とはどういう状態か
甲状腺機能亢進症とは、甲状腺ホルモンが必要以上に多く作られてしまう状態のことです。車に例えると、アクセルを目一杯踏み続けているようなもの。体の代謝が異常に高まり、心臓はバクバク動き、エネルギーを大量に消費するので体重が減り、体温が上がって汗がとまらない。そういう状態です。
2023年にJAMAに掲載された総説によると、甲状腺機能亢進症の有病率はおよそ1.2%から1.6%と報告されています[4]。女性に圧倒的に多く、男性の5倍から10倍の頻度で発症します。20代から50代の女性に多いのですが、高齢者でも決して珍しくありません。
ここで一つ大切な区別があります。「甲状腺中毒症」と「甲状腺機能亢進症」は似ているようで違う概念です。甲状腺中毒症は「血液中の甲状腺ホルモンが多い状態」の総称で、甲状腺が壊れてホルモンが漏れ出している場合も含みます。一方、甲状腺機能亢進症は「甲状腺そのものが過剰にホルモンを産生している」状態を指します[1]。治療方針がまったく異なるので、この鑑別はとても重要なのです。
バセドウ病が最も多い原因である理由
甲状腺機能亢進症の原因は一つではありません。ただ、ダントツで多いのが「バセドウ病」です。全体の約70%を占めます[7]。残りの約16%が「中毒性結節性甲状腺腫」で、薬剤性が約9%、亜急性甲状腺炎が約3%という内訳です。
ではなぜバセドウ病では甲状腺が暴走してしまうのか。これは「自己免疫」の問題です。本来は外敵から体を守るはずの免疫システムが、自分自身の甲状腺にあるTSH受容体を攻撃する抗体（TRAb）を作ってしまう[2]。この抗体がTSH受容体にくっつくと、あたかも脳からの「ホルモンを出せ」という指令のように働くわけです。本来のTSHとは関係なく、ずっと甲状腺を刺激し続ける。だから甲状腺ホルモンが止めどなく出続けてしまうのです。
バセドウ病は遺伝的な素因が関係しています。一卵性双生児の一致率は約35%という報告があり[2]、家族歴がある方はリスクが高くなります。そこに「ストレス」「喫煙」「感染症」「妊娠・出産」といった環境因子が加わると発症しやすくなると考えられています。ちなみに喫煙はバセドウ病の発症リスクを約2倍に上げるだけでなく、バセドウ病眼症（目の症状）のリスクも大きく高めます[6]。タバコを吸っている方でバセドウ病と診断された場合、禁煙は治療と同じくらい大切です。
甲状腺機能亢進症で現れる症状
症状は多彩です。僕が外来で患者さんに説明するときは「体中のエンジンが全力で回っている状態をイメージしてください」とお伝えしています。具体的には、①動悸や頻脈（安静時でも脈拍が100を超える）、②手指の細かい震え（コップの水が揺れるくらい）、③体重減少（食欲はあるのに2、3か月で5kg以上減ることも）、④発汗過多と暑がり、⑤イライラや不安感、不眠、⑥下痢や排便回数の増加、⑦月経異常（周期が短くなったり量が減ったりする）。こういった症状が組み合わさって出てきます[3]。
バセドウ病に特徴的な三つの所見があります。「甲状腺腫大」「眼球突出」「頻脈」です。ただ、全員がこの三つを揃えるわけではありません。眼球突出は実はバセドウ病患者さんの約25%から50%程度に見られるもので、全員に出るわけではないのです[2]。逆に言えば「目は出ていないからバセドウ病ではない」とは言えないわけです。
高齢の方では症状の出方が若い方と異なることがあります。動悸や体重減少だけでなく、「無気力」「食欲低下」「筋力低下」といった、一見すると甲状腺機能低下症のような症状で発見されることもある。これを「無欲性甲状腺中毒症」と呼びますが、高齢者の甲状腺機能亢進症が見逃されやすい理由の一つです[4]。
更年期障害や自律神経失調症と間違われやすい理由
実は甲状腺機能亢進症で僕が一番伝えたいのはここかもしれません。この病気、「更年期障害ですね」「自律神経が乱れていますね」「ストレスのせいでしょう」と片付けられてしまうことが本当に多いのです。
考えてみてください。発汗、動悸、イライラ、不眠、月経異常。これらは更年期障害の症状とほぼ完全に重なります。40代、50代の女性が「最近ホットフラッシュがひどくて」と来院されたとき、「更年期ですね」と診断して終わりにしてしまうケースは決して珍しくありません。以前、ある先輩の内科医から聞いた話ですが、「更年期障害」として2年間ホルモン補充療法を受けていた患者さんが、実はバセドウ病だったということがあったそうです。甲状腺の血液検査を一度もしていなかったと。
庄内地方は冬が長いこともあって、冬場に「なんだか調子が悪い」と来院される患者さんが増えます。でもその「不調」の中に甲状腺の問題が隠れていることがある。僕は動悸や体重変動、疲労感といった訴えがある方には、まず甲状腺ホルモンの測定をすることをルーティンにしています。血液検査一つで見つかる病気ですから、「念のため」という姿勢が大事なのです。
診断の流れと必要な検査
診断は意外とシンプルです。血液検査でTSH、FT3（遊離T3）、FT4（遊離T4）を測定する。甲状腺機能亢進症であれば、TSHが著しく低下し、FT3とFT4が上昇します[1]。TSHが正常値であれば甲状腺機能亢進症はほぼ否定できるので、スクリーニングとしてはTSH一項目だけでもかなり有用です。
ではTSHが低くて甲状腺ホルモンが高い。そこまでわかったら、次は原因の特定です。バセドウ病なのか、それとも他の原因なのか。ここでポイントとなるのが「TRAb（TSH受容体抗体）」の測定です。バセドウ病であればTRAbが陽性になります[2]。感度は約97%、特異度も99%以上と非常に高い検査です[6]。
TRAbが陰性の場合は、他の原因を考えなくてはなりません。そこで「甲状腺シンチグラフィ」という画像検査が役立ちます。放射性ヨウ素やテクネチウムを使って甲状腺の取り込みを調べる検査で、バセドウ病ではびまん性に取り込みが増加し、中毒性結節では結節部分だけが光り、亜急性甲状腺炎ではほぼ取り込みがないという違いが出ます[1]。超音波検査（エコー）も簡便で有用です。甲状腺の大きさ、結節の有無、血流の状態をリアルタイムで確認できます。
抗甲状腺薬による薬物療法
バセドウ病の治療には大きく三つの選択肢があります。「抗甲状腺薬」「放射性ヨウ素治療（アイソトープ）」「手術」です[5]。日本やヨーロッパでは抗甲状腺薬が第一選択とされることが多く、アメリカでは放射性ヨウ素治療が長く主流でしたが、近年は抗甲状腺薬の処方が増えてきています[4]。
日本で使われる抗甲状腺薬は主に二つ。「メルカゾール（チアマゾール）」と「プロパジール（プロピルチオウラシル）」です。第一選択はメルカゾールで、通常1日15mgから30mgで開始し、甲状腺ホルモンが正常化してきたら徐々に減量していきます[1]。治療期間は最低でも12か月から18か月。2018年のヨーロッパ甲状腺学会のガイドラインでも、この期間が推奨されています[6]。
ではどのくらいの患者さんが薬で治るのか。抗甲状腺薬を12か月から18か月使用した場合の寛解率は約40%から50%です[5]。つまり半数近くの方が薬をやめた後も再発してしまうということです。再発した場合は、もう一度薬物療法を行うか、放射性ヨウ素治療や手術を検討することになります。
抗甲状腺薬の副作用で最も注意すべきは「無顆粒球症」です。白血球の一種である好中球が極端に減少する状態で、発症頻度は0.1%から0.5%ほど[4]。まれではありますが、発症すると重篤な感染症を引き起こす可能性があるため、治療開始後2、3か月は特に注意が必要です。発熱やのどの痛みが出たらすぐに受診してくださいと、僕は患者さんに必ずお伝えしています。
放射性ヨウ素治療という選択肢
放射性ヨウ素（I-131）を内服して、甲状腺の細胞を内側から破壊するという治療法です。甲状腺はヨウ素を取り込む性質があるので、放射性ヨウ素を飲むと甲状腺に集まり、そこで放射線を出して過剰に働いている甲状腺組織を縮小させます[1]。
この治療の最大のメリットは「確実性」と「簡便さ」です。カプセルを1回飲むだけ。入院も不要なケースが多い。効果は数週間から数か月で現れます。アメリカ甲状腺学会のガイドラインでは、薬物療法で再発した患者さんや、副作用で薬が使えない患者さんに推奨されています[1]。
ただ、デメリットもあります。治療後に「甲状腺機能低下症」になる確率が高いのです。治療後1年以内で約50%から80%の方が機能低下症に移行し、その後も年間2%から3%ずつ増加します[3]。つまりほぼ全員が最終的に甲状腺ホルモンの補充療法（レボチロキシンの内服）を生涯続ける必要が出てくるわけです。「病気は治るけれど、薬は一生飲むことになる」。この点をしっかり理解したうえで選択していただきたいと思います。
妊娠を希望している女性や、バセドウ病眼症が活動期の方には放射性ヨウ素治療は慎重になる必要があります[6]。眼症が悪化するリスクがあるためです。
手術が勧められるケース
甲状腺の全摘術（または亜全摘術）は、三つ目の治療選択肢です。手術が勧められるのは、①甲状腺が非常に大きい（圧迫症状がある）場合、②甲状腺に結節があり悪性が疑われる場合、③抗甲状腺薬の重篤な副作用が出た場合、④放射性ヨウ素治療が適応にならない場合（妊娠中や授乳中など）です[1]。
手術のメリットは「根治性が高い」ことです。全摘すれば再発はほぼありません。しかし手術ですから合併症のリスクはゼロではありません。反回神経麻痺（声がかすれる）が約1%、副甲状腺機能低下症（カルシウムが下がる）が一過性で約10%、永続性で約2%と報告されています[5]。経験豊富な外科医が手術を行うことで、これらの合併症リスクは大幅に低減します。年間25例以上の甲状腺手術を行っている施設での手術が望ましいとガイドラインでも述べられています[1]。
手術後はやはり甲状腺機能低下症になるため、レボチロキシンの補充が必要です。ただ、甲状腺ホルモンの補充は安価で安全な治療であり、きちんと内服していれば日常生活に支障はありません。
甲状腺クリーゼという命に関わる合併症
甲状腺機能亢進症で最も怖いのが「甲状腺クリーゼ」です。甲状腺ホルモンが急激に過剰となり、多臓器不全を引き起こす状態。致死率は未治療で約10%から30%に達するとされています[4]。
きっかけとなるのは、感染症、手術、ヨウ素造影剤の使用、抗甲状腺薬の急な中断などです。38度以上の高熱、著しい頻脈（脈拍130以上）、意識障害、嘔吐、下痢、黄疸。このような症状が甲状腺機能亢進症の方に出たら、救急搬送が必要です。
以前、救急外来で研修していた若手の医師から聞いた話ですが、「原因不明の頻脈と高熱」で搬送されてきた患者さんの首を触ったら甲状腺がびまん性に腫大しており、採血で甲状腺クリーゼと判明したそうです。日頃からバセドウ病の治療を受けていた方が、自己判断で薬をやめていたのが原因でした。「薬を勝手にやめる」というのは、甲状腺の病気では本当に危険な行為です。体調が良くなったと感じても、必ず主治医と相談してから減量・中止を検討してください。
日常生活で意識したいこと
甲状腺機能亢進症と診断された方に、僕が酒田の外来で必ずお伝えしていることがいくつかあります。
「ヨウ素の摂取」について。日本人は海藻をよく食べる民族ですから、ヨウ素の摂取量が世界的にも多い。昆布だしの味噌汁を毎日飲む、海苔を毎食食べるという方は少なくありません。ヨウ素は甲状腺ホルモンの原料ですので、甲状腺機能亢進症の方はヨウ素の過剰摂取を避ける必要があります[1]。ただ「一切食べてはいけない」というわけではありません。昆布を大量に食べることは避けつつ、通常の食事の範囲であれば神経質になりすぎなくて大丈夫です。
「運動」については、甲状腺ホルモンが高い状態では心臓に負担がかかっているので、ホルモンが正常化するまでは激しい運動を控えてください。散歩程度の軽い運動は問題ありません。治療が進んで数値が安定してきたら、徐々に運動量を増やしていけます。
「ストレス管理」も大切です。バセドウ病はストレスが発症や再発のトリガーになることが知られています[2]。もちろんストレスをゼロにするのは不可能ですが、十分な睡眠と休息を意識していただきたいと思います。「禁煙」は先ほどお伝えした通り、眼症の予防という意味でも極めて重要です。
「妊娠」を考えている女性は、必ず事前に主治医に相談してください。甲状腺機能が安定してからの妊娠が望ましく、妊娠中に使う薬の種類（妊娠初期はプロパジールが推奨されます）も変わってきます[1]。計画的な妊娠が母体にも赤ちゃんにも安全です。
よくある質問
Q1. 甲状腺機能亢進症は完治しますか？
バセドウ病の場合、抗甲状腺薬による治療で約40%から50%の方が寛解（病気が落ち着いた状態）に至ります[5]。ただし再発する可能性もあるため、「完治」という言い方は慎重にすべきです。放射性ヨウ素治療や手術であれば甲状腺機能亢進症そのものはほぼ確実に治せますが、多くの場合は甲状腺機能低下症に移行するため、甲状腺ホルモンの補充が必要になります。
Q2. 甲状腺機能亢進症は遺伝しますか？
バセドウ病には遺伝的な要素があります。親や兄弟にバセドウ病の方がいると発症リスクは高まります。ただ、遺伝だけで発症するわけではなく、ストレスや喫煙、感染症などの環境因子が組み合わさって発症に至ります[2]。家族歴があるからといって必ず発症するわけではありませんので、過度に心配する必要はありません。
Q3. バセドウ病になると目が出るのですか？
バセドウ病眼症は患者さんの約25%から50%に認められますが、重症化するのは全体の約5%程度です[6]。目の症状が出ない方も多いですし、出たとしても軽度のまま経過する方がほとんどです。喫煙は眼症のリスクを大幅に上げるため、禁煙が予防として最も重要です。
Q4. 食事で気をつけることはありますか？
日本人は食事からのヨウ素摂取量がもともと多いので、昆布の大量摂取は控えてください。昆布だしの味噌汁を毎日何杯も飲むのは避けたほうがよいでしょう。一方、海苔やわかめ程度であれば神経質にならなくて大丈夫です。カフェインは動悸を悪化させることがあるので、コーヒーの飲み過ぎにも注意してください。
Q5. 薬はいつまで飲み続けるのですか？
抗甲状腺薬は最低でも12か月から18か月の継続が推奨されています[6]。その後、TRAbが陰性化し、甲状腺ホルモンが安定していれば、慎重に減量・中止を試みます。ただ自己判断で薬を中断するのは甲状腺クリーゼのリスクがあり非常に危険です。必ず主治医と相談してください。
Q6. 甲状腺機能亢進症で太ることはありますか？
通常は代謝が亢進するため体重は減少します。しかし治療を開始して甲状腺ホルモンが正常化すると、今度は代謝が落ち着くため体重が増加することがあります。これは「太った」のではなく「正常に戻った」のです。治療前に食欲が異常に亢進していた方は、食事量を意識的に調整する必要があるかもしれません。
Q7. 妊娠中にバセドウ病と診断されたらどうすればよいですか？
妊娠初期（特に16週まで）はプロピルチオウラシル（プロパジール）が推奨され、それ以降はチアマゾール（メルカゾール）に切り替えるのが一般的です[1]。チアマゾールには妊娠初期の催奇形性のリスクがわずかにあるためです。甲状腺機能のコントロールが不十分だと、流産や早産、妊娠高血圧症候群のリスクが高まるため、必ず内分泌の専門医と産科医の連携のもとで管理してください。
Q8. 甲状腺の病気があっても運動はできますか？
甲状腺ホルモンが高い時期は心臓に負担がかかっているため、激しい有酸素運動や筋トレは控えたほうがよいです。治療によりホルモンが正常範囲に入れば、運動制限は基本的に必要ありません。ジョギングやジムでのトレーニングも問題なくできます。主治医に相談しながら、段階的に運動を再開していくのがよいでしょう。
甲状腺機能亢進症は、見逃さなければしっかり治療できる病気です。動悸、体重減少、発汗、手の震え。こういった症状に心当たりがある方は、ぜひ一度甲状腺の血液検査を受けてみてください。早く見つけて、早く治療を始めること。それが一番大事です。「なんとなく調子が悪い」で済ませず、体が出しているサインに耳を傾けていただければと思います。みなさんの健康を僕も一緒に応援しています。
参考文献
[1] Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016;26(10):1343-1421.
[2] Smith TJ, Hegedüs L. Graves’ Disease. N Engl J Med. 2016;375(16):1552-1565.
[3] De Leo S, Lee SY, Braverman LE. Hyperthyroidism. Lancet. 2016;388(10047):906-918.
[4] De Leo S, Pearce EN, Braverman LE. Hyperthyroidism: A Review. JAMA. 2023;330(15):1472-1483.
[5] Burch HB, Cooper DS. Management of Graves Disease: A Review. JAMA. 2015;314(23):2544-2554.
[6] Kahaly GJ, Bartalena L, Hegedüs L, Leenhardt L, Poppe K, Pearce SH. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves’ Hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2018;7(4):167-186.
[7] Bartalena L, Piantanida E, Gallo D, Ippolito S, Tanda ML. Hyperthyroidism: Aetiology, Pathogenesis, Diagnosis, Management, Complications, and Prognosis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023;11(4):282-298.
