心原性脳塞栓症 – 脳・神経疾患

心原性脳塞栓症（cardioembolic stroke）とは、心臓内で形成された血の塊が血液の流れに乗って脳の血管に到達し、血管を閉塞させることで起こる脳の疾患です。

最も多い原因は心房細動という心臓の拍動が乱れる状態で、心臓が上手く縮むことができないために血液の流れが滞り、血の塊ができやすくなってしまいます。

他の種類の脳梗塞と比べても症状が重くなりやすいので、少しでも症状を感じたら、一刻も早く病院に行くことが重要です。

心原性脳塞栓症の主な症状

心原性脳塞栓症は、突然の片麻痺や言語障害、意識障害などの重篤な神経症状が急激に出現し、脳の広範な領域に及ぶ損傷により、複数の深刻な症状を同時に起こします。

主要な症状の特徴

心原性脳塞栓症による神経症状は、脳の中でも血栓により閉塞した血管の支配領域によって大きく異なり、症状の組み合わせによって、損傷を受けた脳の部位をある程度推測できます。

大脳の広範な領域に血流が行き渡らなくなることで、運動機能や感覚機能、言語機能など、複数の重要な機能が同時に障害されることが多く、これは他の脳梗塞の型と比較しても特徴的な臨床像です。

発症直後から重度の神経症状が現れ、脳の主要な血管が閉塞した場合には、生命に関わる重篤な状態に急速に移行する危険性があります。

症状の部位	主な症状の内容
運動機能	片側の手足の急激な脱力や完全な麻痺、顔面の歪み、飲み込みの障害
感覚機能	手足の強いしびれや感覚鈍麻、温度感覚の低下、痛みの感じ方の変化
言語機能	発語困難や言葉の理解障害、文字が読めない、書けない状態
意識状態	意識レベルの急激な低下、混濁、傾眠傾向、見当識障害

初期症状と進行性について

心原性脳塞栓症の発症初期に見られる症状を正確に把握することは、診断や予後を考える上で極めて重要な意味を持ちます。

脳の血管が突然閉塞することにより、支配領域の脳組織は急速に機能を失い始め、時間経過とともに不可逆的な変化を起こす可能性が高まります。

以下の症状が急激に出現した際には、一刻も早く専門的な医療機関を受診することが必要です。

• 片側の手足や顔面の麻痺や脱力、特に利き手の突然の動きにくさや物が持てなくなる症状
• 呂律が回らない、言葉が出てこない、相手の言葉が理解できないなどの言語障害
• これまでに経験したことのないような激しい頭痛や、急な嘔吐感、吐き気
• 視野が部分的に欠ける、物が二重に見える、視界がぼやけるなどの視覚障害
• 強いめまい感や、ふらつき、歩行時のバランスの著しい低下

緊急性の高い警告症状

心原性脳塞栓症において、突然の症状出現は緊急の医療介入を必要とする重大な警告サインで、特に症状の進行が急速である場合には、生命に関わる事態に発展することがあります。

症状の重症度や進行速度は、閉塞した血管の太さや場所、側副血行路の発達程度などによって大きく異なりますが、一般的に心原性脳塞栓症では、大きな血管が閉塞することが多いため、症状は重度になりやすいです。

警告症状	緊急度	主な特徴と注意点
意識障害	極めて高い	呼びかけに対する反応の低下、意識レベルの急激な変動、見当識障害の出現
呼吸困難	非常に高い	呼吸リズムの乱れ、酸素飽和度の低下、チアノーゼの出現の可能性
重度の麻痺	高い	片側上下肢の完全麻痺、顔面麻痺、構音障害や嚥下障害の合併

症状の経過と変化

心原性脳塞栓症の症状は、発症後数時間という短い時間で急速に進行することがあり、特に大きな血管が閉塞した場合には、症状の悪化が著しい速度で進行することがあります。

神経症状は時間経過とともに大きく変化し、初期の軽度な症状から重度の機能障害へと急激に進行する例も少なくないため、経時的な症状の観察と評価が極めて重要です。

脳の主要な血管が閉塞した場合、支配領域の広さに応じて多彩な神経症状が出現し、複数の機能障害が重なり合うことで、患者さんの全身状態は急速に悪化します。

心原性脳塞栓症の原因

心原性脳塞栓症は、心臓内で形成された血栓が血流に乗って脳血管を閉塞することで起こる脳血管障害です。

心原性脳塞栓症の基本的なメカニズム

心臓内で形成された血栓が血流によって運ばれ、脳血管を閉塞させることで心原性脳塞栓症が発症しますが、このプロセスには複数の要因が関与しており、特に心房細動という不整脈が深く関わっています。

心房細動では、心房が不規則に震えることによって血液の流れが停滞し、心臓内に血栓が形成されやすい環境が作られることから、心原性脳塞栓症の主たる原因です。

心房細動以外にも、心筋梗塞後の壁運動異常や弁膜症などの心臓の構造的な異常によって、心臓内に血栓が形成されます。

血栓形成のメカニズムと関連因子

血栓形成には、血液凝固系の活性化と血小板の凝集という二つの大きな要素が絡み合っており、このような過程は様々な因子によって促進されます。

血栓形成促進因子	影響する生理学的変化
高血圧	血管内皮障害と血小板活性化
糖尿病	血液凝固能亢進と血管障害
喫煙	血小板凝集能上昇と血管収縮
高脂血症	動脈硬化促進と血管機能低下

因子は単独でも血栓形成を促進する作用を持ちますが、複数の因子が重なり合うことで、危険性は相乗的に増加します。

年齢層による発症リスクの違い

加齢に伴う血管の変化や心機能の低下は、心原性脳塞栓症の発症リスクを高める大きな要因です。

若年層から高齢者まで、年齢による心原性脳塞栓症の発症リスクは以下のような特徴を示します。

• 若年層（20-40歳）　先天性心疾患や弁膜症が主なリスク要因となり、比較的まれな
• 中年層（41-64歳）　生活習慣病の影響が強く、高血圧や糖尿病の管理状態が発症リスクに大きく関与
• 前期高齢者（65-74歳）　心房細動の発症率が上昇し、血栓形成のリスクが増加
• 後期高齢者（75歳以上）　複数の危険因子が重なり合い、最も高い発症リスクを示す

年齢層による違いは、各世代に特有の生理的変化や基礎疾患の特徴を反映しており、予防医学的なアプローチを考える上で大切な指標です。

心臓の構造異常による血栓形成

心臓の構造異常は血流の停滞を引き起こし、血栓形成の温床となることから、心原性脳塞栓症の発症に深く関与しています。

心臓の構造異常	血栓形成のメカニズム
心房拡大	血流停滞による血栓形成
僧帽弁狭窄症	弁口狭小化による乱流発生
人工弁置換後	弁周囲での異常血流発生
心室壁運動低下	心腔内血流停滞による血栓形成

心臓の構造異常による血栓形成は、心臓内の血流動態が複雑に変化することによって生じ、特に心房細動を合併している症例では血栓形成のリスクが著しく上昇します。

心臓超音波検査などの画像診断によって、構造異常を早期に発見し予防的対応を行うことで、血栓形成のリスクを軽減することが可能です。

心臓の構造異常に起因する血栓形成は、心臓のポンプ機能低下や血流の乱れによって増悪し、高齢者においては複数の危険因子が重なり合うことで、より複雑な病態を形成します。

診察（検査）と診断

心原性脳塞栓症の診断には、神経学的診察による詳細な身体所見の確認と、MRIやCTなどの画像検査、心臓の状態を確認する各種検査を組み合わせた総合的な判断が必要です。

初期診察と神経学的所見の確認

初診時に神経学的診察を丁寧に行うことで脳の損傷部位や範囲を推定し、その後の検査方針を決定していくため、綿密な診察が重要です。

神経学的診察では、意識状態、脳神経系の機能、運動・感覚機能、反射、協調運動などを詳しく確認していきますが、特に突然発症の有無や症状の左右差に注目して診察を進めます。

診察項目	確認内容と診察手技
意識レベル	JCSやGCSなどの指標を用いた意識状態の定量的評価、見当識の確認
脳神経	瞳孔径・対光反射、眼球運動、顔面筋力、嚥下機能など12対の脳神経の機能確認
運動系	四肢の筋力テスト、歩行状態、姿勢保持能力の確認
感覚系	触覚、痛覚、温度覚、深部感覚の左右差の確認

画像診断による病変の特定

頭部CTやMRIによる画像検査は、脳梗塞の有無や範囲を直接確認できる手法として、診断の根幹を成すものです。

特にMRI検査では、拡散強調画像（DWI）やFLAIR画像、T2強調画像など、複数の撮影方法を組み合わせることで、病変の詳細な情報を得られます。

画像診断で着目する項目

• 梗塞巣の分布パターンと血管支配領域との関係
• 病変の大きさと形状の特徴的な所見
• 急性期変化と慢性期変化の区別
• 出血性変化の有無
• 主幹動脈の閉塞状態

心臓検査による塞栓源の検索

心臓が塞栓源となっているかを確認するため、心電図検査や心エコー検査などの各種心臓検査を実施します。

検査種類	検査内容と目的
12誘導心電図	不整脈の有無、心筋梗塞の既往、心房細動の確認
心臓超音波検査	心腔内血栓、弁膜症、心機能低下、壁運動異常の確認
ホルター心電図	24時間の心電図記録による発作性不整脈の検出
経食道心エコー	左心耳内血栓や卵円孔開存などの詳細な観察

血液検査による全身状態の把握

血液検査では、凝固系の異常や心機能マーカー、炎症反応など、多角的な検査を実施することで、全身状態を把握します。

血液検査の結果は、心原性脳塞栓症の背景因子を理解し、他の脳梗塞病型との鑑別にも有用です。

特に心房細動を有する患者さんでは、抗凝固療法の必要性を判断する上でも血液検査の結果が診断の重要な要素となります。

心原性脳塞栓症の治療法と処方薬、治療期間

心原性脳塞栓症の治療には、血栓溶解療法、抗凝固療法、抗血小板療法などの薬物治療を組み合わせて実施し、発症から6か月程度の治療期間を基本とします。

急性期における血栓溶解療法の実施

血栓溶解療法は発症から4.5時間以内に実施する必要があり、アルテプラーゼという強力な血栓溶解薬を静脈内投与することで、脳血管を閉塞している血栓を溶解していく治療法です。

この治療法では、患者さんの体重に応じて0.6mg/kgの用量を投与し、投与時間は1時間かけて慎重に実施することで、脳組織の虚血による障害を最小限に抑える効果が期待できます。

血栓溶解薬	投与方法と注意点
アルテプラーゼ	体重換算で投与量を決定し、60分かけて静脈内投与
エダラボン	発症後72時間以内に投与開始、1日2回の点滴静注

血栓溶解療法の実施には厳密な時間制限があることから、医療機関への搬送時間を含めた迅速な対応が必要です。

二次予防のための抗凝固療法

抗凝固療法では、ワルファリンやDOAC（直接作用型経口抗凝固薬）を使用することで、新たな血栓形成を防ぎ、再発予防を図ることが不可欠な治療戦略です。

ワルファリンを使用する際には、PT-INR値を定期的にモニタリングしながら、1.6から2.6の範囲内で維持できるよう投与量を調整していくことで、出血リスクと血栓予防の両立を図ります。

近年では、DOACの使用頻度が増加しており、アピキサバン、リバーロキサバン、ダビガトランなどの薬剤から、患者さんの腎機能や年齢などを考慮して選択することが多いです。

DOAC製剤名	標準的な投与量
アピキサバン	1回5mg、1日2回
リバーロキサバン	1回15mg、1日1回
ダビガトラン	1回150mg、1日2回
エドキサバン	1回60mg、1日1回

抗凝固療法は長期的な継続が求められ、6か月以上の服用が必要です。

抗血小板療法による血栓予防

抗血小板療法では次のような薬剤を使用し、血小板の凝集を抑制することで血栓形成を予防します。

• アスピリン（1日1回75-150mg）
• クロピドグレル（1日1回75mg）
• シロスタゾール（1日2回100mg）
• プラスグレル（1日1回3.75mg）
• チクロピジン（1日2回100mg）

抗血小板薬は、血小板の働きを抑制することで脳血管内での新たな血栓形成を予防する効果があり、患者さんの状態や他の併用薬との相互作用を考慮しながら薬剤を選択します。

包括的な投薬管理と治療期間の設定

心原性脳塞栓症の治療においては、発症直後からの血栓溶解療法、その後の抗凝固療法や抗血小板療法など、複数の治療法を組み合わせて実施することで、より効果的な治療効果を目指します。

投薬治療は6か月から12か月程度継続しますが、脳梗塞の重症度や心房細動などの基礎疾患の状態によって、さらに長期の治療継続が必要となることもあり、定期的な診察を通じて治療効果を評価しながら投薬内容を調整します。

心原性脳塞栓症の治療における副作用やリスク

心原性脳塞栓症の治療では、血栓溶解療法や抗凝固療法などの薬物療法において、出血性の合併症や臓器機能への影響など、様々な副作用やリスクがあります。

血栓溶解療法に関連する副作用とリスク

血栓溶解療法は発症後4.5時間以内という限られた時間枠で実施する必要があり、この治療法では出血性の副作用に細心の注意を払いながら、慎重に薬剤投与を行います。

血栓溶解薬の投与中は、血圧の変動や意識状態の変化など、全身状態を綿密にモニタリングしながら、合併症の早期発見に努めることが重要です。

頭蓋内出血は血栓溶解療法における最も深刻な合併症の一つであり、投与開始後24時間は特に注意深い観察が必要となります。

副作用の種類	リスク因子と注意点
頭蓋内出血	高血圧、高齢、広範な梗塞巣、血小板減少
全身出血	消化管潰瘍、抗凝固薬併用、外傷歴
アレルギー反応	薬剤アレルギーの既往、アナフィラキシー
再開通症候群	大規模梗塞、重度の神経症状

抗凝固療法における出血性合併症

抗凝固療法では、以下のような出血性合併症のリスクがあります。

• 消化管出血や胃潰瘍などの消化器系の出血
• 脳出血や硬膜下血腫などの頭蓋内出血
• 皮下出血や筋肉内出血による血腫形成
• 尿路出血や性器出血などの泌尿生殖器系の出血
• 歯肉出血や鼻出血などの粘膜出血

薬剤相互作用と副作用

抗凝固薬と他の薬剤との相互作用により、予期せぬ副作用が出現することがあるため、併用薬の確認と調整が必須です。

抗血小板薬や非ステロイド性抗炎症薬との併用では、出血のリスクが著しく上昇することがあり、慎重な判断が求められます。

併用薬の種類	相互作用と対策
抗血小板薬	出血リスク増加、用量調整が必要
抗生物質	代謝酵素への影響、効果増強や減弱
制酸薬	吸収への影響、効果減弱の可能性
漢方薬	予期せぬ相互作用の可能性あり

臓器機能障害のリスク

抗凝固薬の多くは肝臓で代謝され腎臓から排出されるため、臓器機能が低下している患者さんでは、薬物の体内蓄積による副作用のリスクが高まります。

肝機能や腎機能の状態に応じて、投与量の調整や薬剤の選択を慎重に行う必要があり、定期的な臓器機能のモニタリングが欠かせません。

高齢者や複数の基礎疾患を持つ患者さんでは、臓器機能の予備力が低下していることが多く、より慎重な投与量の設定と副作用のモニタリングが大切です。

また、血圧管理が不十分な患者さんでは、抗凝固療法による出血性合併症のリスクが上昇するため、血圧のコントロールを並行して行います。

免疫系への影響とアレルギー反応

一部の薬剤では、免疫系に影響を及ぼし、アレルギー反応や自己免疫反応が起こることがあります。

特に血栓溶解薬の投与では、アナフィラキシーショックなどの重篤なアレルギー反応に備え、救急対応の態勢を整えておくことが必要です。

投与開始後早期からアレルギー症状の有無を注意深く観察し、異常が認められた際には速やかに対応できる体制を整えることが重要となります。

薬剤性の血小板減少症や自己免疫性の血液異常なども、稀ではありますが重大な副作用です。

心原性脳塞栓症の治療費について

入院時の基本的な医療費

急性期病院での入院では、14〜30日程度の入院期間が必要です。

医療費項目	3割負担での概算費用
一般病棟入院費 (1日)	5,000〜8,000円
急性期病棟入院費 (1日)	8,000〜12,000円
集中治療室使用料 (1日)	15,000〜25,000円
食事療養費 (1日3食)	1,500円程度

主な検査費用

MRIやCTなどの画像診断は、複数回実施することがあります。

検査種類	3割負担での概算費用
頭部MRI	15,000〜20,000円
頭部CT	8,000〜12,000円
脳血管造影	30,000〜50,000円
心臓超音波	5,000〜8,000円

薬剤費用の内訳

主な治療薬の費用

• t-PA静注療法 (アルテプラーゼ) 1回投与　約45,000円
• 抗凝固薬 (ワーファリン) 1ヶ月分　約1,500〜3,000円
• 直接経口抗凝固薬 (DOAC) 1ヶ月分　約12,000〜15,000円
• 抗血小板薬 1ヶ月分　約3,000〜6,000円

リハビリテーション費用

理学療法、作業療法、言語聴覚療法などを組み合わせた場合、1日あたり3,000〜6,000円程度の自己負担です。

集中的なリハビリテーションを行う回復期リハビリテーション病棟では、1日あたり6,000〜9,000円程度の入院費用が発生します。

合併症予防のための投薬費用

心房細動に対する抗不整脈薬や降圧薬など、合併症予防のための薬剤費用も考慮が必要です。

薬剤の種類	月額費用（3割負担）
抗不整脈薬	3,000〜8,000円
降圧薬	2,000〜5,000円
スタチン系薬剤	2,500〜6,000円
糖尿病治療薬	3,000〜10,000円

合併症予防のために複数の薬剤を併用することが多く、月々の総額は10,000〜20,000円程度となることがあります。

以上