閉鎖孔ヘルニア – 消化器の疾患

消化器疾患の一種である閉鎖孔ヘルニア（腹部のヘルニアの一種）とは、骨盤内の閉鎖孔という小さな穴に腸管が入り込んでしまう状態で、特に高齢の女性に多く見られる疾患でございます。

この疾患は、体重が急激に減少された方や、出産経験のある方に発症しやすい傾向があり、腸管が閉鎖孔に嵌頓することによって、強い腹痛や嘔吐などの消化器症状を引き起こすことがあります。

診断が困難な疾患として知られており、股関節の痛みを伴うことから、整形外科を受診される患者様も少なくありません。

重症化を防ぐためにも、これらの症状に気づかれた際には、消化器専門医への早めのご相談をお勧めします。

閉鎖孔ヘルニアの種類（病型）

閉鎖孔ヘルニアは、形態と進行状態から主に3つの病型に分類されており、各病型の特徴を理解することで、より正確な診断と病態把握につながります。

国内の報告例では、60歳以上の女性に多く見られ、特に80歳以上の高齢者での発症率が顕著に高くなっています。

Richter型閉鎖孔ヘルニア

Richter型は、腸管壁の一部のみが閉鎖孔内に陥入する特徴的な形態を呈する病型で、全症例の約60%を占めています。

この型における腸管の陥入は、主に腸間膜付着部の対側に位置する遊離縁に生じ、日本の医学会でも最も報告例の多い形態として知られています。

形態的特徴	臨床的意義
部分的腸管陥入	早期発見が重要
遊離縁優位性	血流障害のリスク
限局性変化	組織損傷の程度

完全型閉鎖孔ヘルニア

完全型では、腸管全周が閉鎖孔内に入り込む形態を示し、全症例の約25%を占めています。

腸管の血流が維持されている状態であり、腸管壁全体が閉鎖孔内に存在することから、画像診断での特徴的な所見が得られやすい傾向にあります。

• 全周性腸管陥入（腸管全体が閉鎖孔内に存在）
• 比較的緩徐な進行（急激な血流障害を起こしにくい）
• 特徴的な画像所見（CT検査での明確な描出）

嵌頓型閉鎖孔ヘルニア

嵌頓型は、陥入した腸管が閉鎖孔内で強く締め付けられている状態を指し、全症例の約15%を占めています。

腸管の血流障害を伴うことが特徴的で、組織の変性が進行する傾向が強く認められます。

嵌頓程度	組織変化	血流状態
軽度	浮腫性変化	部分的障害
中等度	粘膜変性	著明な障害
重度	壊死性変化	完全途絶

複合型閉鎖孔ヘルニア

複合型は、既存の病型が組み合わさった形態を示し、その発生頻度は全体の約5%と報告されています。

特にRichter型と嵌頓型の組み合わせが多く観察されており、診断の難しさが指摘されています。

複合パターン	発生頻度	臨床的特徴
Richter型+嵌頓	3%	限局性壊死
完全型+嵌頓	2%	広範性障害

進行度による分類

進行度による分類は、組織の変性程度や血流障害の程度に基づいて判断され、臨床現場での重要な指標となっています。

国内の統計では、発見時に既に中期以降の段階にある症例が約70%を占めています。

• 初期：可逆的な組織変化（発見例の約20%）
• 中期：明確な血流障害（発見例の約45%）
• 後期：不可逆的な組織変性（発見例の約35%）

閉鎖孔ヘルニアの病型分類は、診断精度の向上と適切な対応の選択に寄与する重要な基準として確立されています。

医学的な見地からも、この分類システムは広く認知され、実臨床での活用が進んでいます。

閉鎖孔ヘルニアの主な症状

閉鎖孔ヘルニアは、多彩な症状を呈する疾患として知られており、国内の医療統計によると、発症から診断までに平均して2〜3週間を要することが報告されています。

とりわけ75歳以上の高齢者では、非典型的な症状を示すケースが全体の約60%を占めており、的確な症状把握が早期発見への鍵となっています。

一般的な症状の特徴

腹痛は閉鎖孔ヘルニアの初発症状として最も頻度が高く、症例の約85%で認められます。

特に右下腹部から鼠径部にかけての痛みが特徴的で、食後30分から2時間程度で増強する傾向にあります。

主要症状	出現頻度	特徴的な性質
腹痛	85%	間欠的な疝痛
嘔吐	75%	食後に増悪
食欲低下	90%	進行性

Howship-Romberg徴候

Howship-Romberg徴候（股関節内側部の特徴的な痛み）は、本疾患に特異的な症状として知られ、全症例の約40〜50%で確認されます。

この症状は閉鎖神経への圧迫が原因となって生じ、股関節の屈曲や伸展で増強する特徴があります。

• 股関節内側部の痛み（全症例の45%で出現）
• 大腿部内側の放散痛（全症例の38%で出現）
• 歩行時の疼痛増強（全症例の42%で出現）

消化器症状の特徴

消化器症状は病状の進行とともに変化し、初期では一過性の腹痛から始まり、進行に伴って持続的な症状へと変化します。

病期	主要症状	出現率	性質
初期	軽度腹痛	65%	一過性
中期	嘔吐・膨満	75%	間欠性
後期	激痛	90%	持続性

病型別の症状パターン

各病型における症状の発現パターンには明確な違いがあり、診断の重要な指標となります。

統計的には、Richter型が最も多く（60%）、次いで完全型（25%）、嵌頓型（15%）の順となっています。

病型	特徴的症状	随伴症状	頻度
Richter型	限局性腹痛	嘔気・嘔吐	60%
完全型	びまん性腹痛	腹部膨満感	25%
嵌頓型	激しい持続痛	全身性症状	15%

高齢者特有の症状

75歳以上の高齢者では、典型的な症状の出現率が低く、非特異的な症状が前面に出ることが特徴です。

全身倦怠感や食欲不振といった一般的な症状が主訴となることが多く、診断の遅れにつながる要因となっています。

• 食欲不振（高齢者症例の85%で出現）
• 全身倦怠感（高齢者症例の78%で出現）
• 微熱（37.2〜37.5℃）（高齢者症例の45%で出現）

閉鎖孔ヘルニアの症状は、年齢層や病型によって多様な様相を呈します。

医療機関での統計によると、早期発見された症例の90%以上で良好な経過をたどることが報告されています。

閉鎖孔ヘルニアの原因

閉鎖孔ヘルニアは、複数の要因が関与する疾患として知られており、医学統計によると女性の発症率は男性の9倍に達します。

特に70歳以上の高齢女性では、全症例の約80%を占めており、BMI（体格指数）18.5未満の痩せ型の方に多く見られます。

解剖学的要因

閉鎖孔（骨盤内の小さな通路）は、通常2〜3cm程度の大きさで、閉鎖膜という強靭な組織で覆われています。

女性の骨盤は出産に適した構造を持つため、閉鎖孔が男性より平均して20〜30%広いことが医学的に判明しています。

性別	閉鎖孔の平均径	発症率（10万人当たり）
女性	2.8〜3.2cm	4.6人
男性	2.2〜2.6cm	0.5人

身体的要因

研究データによると、BMI18.5未満の方は発症リスクが通常の3.5倍に上昇します。

また、75歳以上の高齢者では、加齢による筋力低下（特に閉鎖筋の筋力が平均30%低下）が顕著となります。

• 急激な体重減少（3ヶ月以内に10%以上の減少）
• 加齢による筋力低下（特に閉鎖筋群の20〜30%低下）
• 3回以上の出産経験（骨盤底筋群の脆弱化）

年齢・性別による要因

統計的に見ると、70歳以上の女性が全体の約80%を占め、特に80歳以上では発症率が急上昇します。

年齢層	女性の発症率	男性の発症率
80歳以上	7.8/10万人	0.8/10万人
70-79歳	5.2/10万人	0.6/10万人
60-69歳	2.1/10万人	0.3/10万人

生活習慣関連要因

低栄養状態（血清アルブミン値3.5g/dL未満）の方は、発症リスクが2.8倍に上昇するというデータが報告されています。

栄養状態	相対リスク	血清アルブミン値
重度低栄養	3.5倍	3.0g/dL未満
軽度低栄養	2.8倍	3.0-3.5g/dL
正常	1.0倍	3.5g/dL以上

遺伝的・先天的要因

遺伝的要因に関する研究では、結合組織の脆弱性を持つ方の発症率が1.5〜2倍高いことが示されています。

• 結合組織の脆弱性（エーラス・ダンロス症候群などの遺伝性疾患）
• 骨盤形成異常（先天的な骨盤形態の変異）
• 家族歴（直系親族での発症は相対リスク1.8倍）

閉鎖孔ヘルニアの発生メカニズムは、これらの要因が複雑に絡み合って生じる現象であり、医学的な理解が年々深まっています。

診察（検査）と診断

閉鎖孔ヘルニアの診断においては、詳細な身体診察と最新の画像検査技術を組み合わせた多角的な評価が求められます。

臨床診断の過程では、Howship-Romberg徴候（特徴的な股関節の痛み）の有無を確認し、画像診断による客観的な評価を通じて確定診断を導き出します。

身体診察のポイント

閉鎖孔ヘルニアの身体診察では、腹部全体の視診から始まり、特に骨盤部周辺の詳細な触診へと進みます。

Howship-Romberg徴候の検査では、患側の股関節を特定の角度に保持することで、大腿内側部に放散痛が誘発されるかを確認します。

実臨床では、BMI 18.5未満の高齢女性において本疾患の発症頻度が高いことから、このような患者背景がある場合には、より慎重な診察を心がけます。

診察手技	具体的な手順と観察ポイント
視診	鼠径部の左右差・皮膚の変色・腫脹の有無
触診	閉鎖孔周囲の圧痛点の特定・腫瘤の性状確認
Howship-Romberg試験	股関節伸展45度での疼痛誘発

画像診断の種類と特徴

画像診断技術の進歩により、閉鎖孔ヘルニアの診断精度は飛躍的に向上しています。

特にマルチスライスCTでは、ヘルニア門の大きさや内容物の詳細な評価が可能となり、診断における重要な役割を果たしています。

• 造影CTによる血流評価：造影剤使用による腸管壁の血流状態確認
• MRI拡散強調画像：腸管虚血の早期発見
• 超音波カラードプラ法：リアルタイムでの血流動態観察

検査方法	診断における利点	検査時の留意点
CT検査	3D再構成による立体的評価	造影剤使用の判断
MRI検査	軟部組織の詳細な描出	検査時間の考慮
超音波検査	非侵襲的な動的評価	術者の熟練度

病型分類と診断のアプローチ

閉鎖孔ヘルニアの病型分類は、Richter型（腸管壁の一部が嵌入）、完全型（腸管全層が脱出）、嵌頓型（血流障害を伴う状態）の3つに大別されます。

各病型によって画像所見が異なるため、正確な診断には病型の特徴を理解することが必須となります。

病型	特徴的な画像所見	診断のポイント
Richter型	腸管壁の部分的陥入像	早期発見が困難
完全型	明確な腸管脱出像	腸閉塞の合併
嵌頓型	造影不良域の存在	緊急性の判断

確定診断までの手順

確定診断に至るまでの過程では、段階的な検査アプローチが必要です。

初診時の問診・身体診察から始まり、画像検査による客観的評価を経て、最終的な診断確定に至ります。

• 詳細な病歴聴取と身体所見の把握
• 画像検査による形態学的評価
• 血液生化学検査による全身状態の評価

閉鎖孔ヘルニアの診断精度を高めるためには、複数の検査結果を総合的に判断し、的確な病態把握を行うことが肝要です。

閉鎖孔ヘルニアの治療法と処方薬、治療期間

閉鎖孔ヘルニアに対する外科的治療では、病態に応じた手術方法の選択と、確実な修復技術が求められます。

手術は開腹または腹腔鏡下で実施し、メッシュ（人工補強材料）を用いた修復により再発リスクを低減します。

術後は、早期離床と段階的なリハビリテーションにより、およそ1〜2ヶ月での社会復帰を目指します。

手術方法の種類と選択

閉鎖孔ヘルニアの手術アプローチには、従来の開腹手術と腹腔鏡手術という2つの選択肢があり、患者の全身状態や緊急度に応じて術式を決定します。

開腹手術は、特に嵌頓症例や高度な癒着が予想される症例において選択され、手術時間は平均90分程度です。

一方、腹腔鏡手術は、3〜4個の小切開創から特殊な手術器具を用いて行う低侵襲手術で、術後の痛みが少なく、早期の回復が期待できます。

手術方法	手術時間	入院期間	創部の大きさ
開腹手術	60-90分	14-21日	10-15cm
腹腔鏡手術	90-120分	7-14日	0.5-1.2cm×3-4箇所

手術の実際と修復方法

手術では、まずヘルニア内容（腸管など）を腹腔内に還納し、続いてヘルニア門（閉鎖孔）の修復を行います。

メッシュによる補強は、15×15cm程度の人工補強材料を用い、再発予防のために重要な手技となります。

• 術前CT画像による3次元的な手術計画の立案
• 腸管の血流評価（ICG蛍光法による血流確認）
• メッシュの固定（非吸収性縫合糸による8点固定）

修復方法	手術時間	再発率	術後疼痛
直接縫合	45-60分	5-10%	中等度
メッシュ修復	90-120分	1%未満	軽度

術後管理と回復期間

術後管理では、早期離床による合併症予防と段階的な経口摂取の再開が基本となります。

術後1日目から歩行を開始し、3日目からは流動食、5日目から軟食へと食事を進めていきます。

入院期間は平均して2〜3週間ですが、高齢者では3〜4週間の入院を要することもあります。

術後経過日数	活動内容	食事内容
1-2日目	ベッド上安静〜歩行開始	絶食
3-4日目	病棟内自由歩行	流動食
5-7日目	階段昇降訓練	軟食

病型別の治療戦略

病型によって手術の緊急度と術式が異なります。Richter型では腸管壁の部分的な嵌入に対する修復を、完全型では腸管全層の還納と修復を行います。

嵌頓型では、腸管の血流障害の程度により、腸管切除が必要となる場合があり、手術時間は通常の1.5〜2倍を要します。

閉鎖孔ヘルニアの治療成績は、適切な手術方法の選択と確実な術後管理により、良好な結果が得られています。

閉鎖孔ヘルニアの治療における副作用やリスク

閉鎖孔ヘルニアの外科的治療においては、手術手技に関連する一般的なリスクに加え、骨盤内の複雑な解剖学的特徴に起因する固有のリスクが存在します。

特に75歳以上の高齢者や低栄養状態の患者では、術後合併症の発生率が30%程度まで上昇することから、慎重な周術期管理が重要となります。

手術に関連する一般的なリスク

手術に伴うリスクとして、術中出血（平均出血量100-200ml）、術後感染（発生率5-10%）、麻酔関連合併症（発生率1-3%）などが挙げられます。

特に80歳以上の高齢者における術後肺炎の発生率は15%に達し、深部静脈血栓症の発症も3-5%で認められます。

合併症	発生頻度	危険因子	予後
創部感染	5-10%	糖尿病・肥満	良好
術後出血	2-5%	抗凝固薬服用	中等度
肺炎	10-15%	高齢・低栄養	不良

病型別の特異的リスク

各病型によって異なる合併症リスクを認め、特に嵌頓型では腸管壊死による敗血症のリスクが25-35%と高率です。

Richter型では早期診断が困難なため、腸管穿孔のリスクが15-20%に上昇します。

病型	合併症発生率	緊急手術率	死亡率
Richter型	15-20%	40%	5-10%
完全型	30-40%	60%	8-15%
嵌頓型	25-35%	90%	15-20%

術後早期の合併症

術後早期の合併症として、無気肺（発生率20-30%）や循環器系の問題（不整脈10-15%）が高頻度で発生します。

これらの合併症は、術後3-7日目に集中して発症する傾向にあります。

• 呼吸器合併症：無気肺、肺炎、胸水貯留
• 循環器合併症：不整脈、心不全、深部静脈血栓症
• 消化器合併症：イレウス、腹腔内感染、縫合不全

合併症	発症時期	発生率	重症度
無気肺	術後1-3日	20-30%	中等度
不整脈	術後2-5日	10-15%	重度
イレウス	術後4-7日	5-10%	中等度

長期的な問題とリスク

長期的な合併症として、メッシュ関連の問題（慢性疼痛5-10%、違和感15-20%）や再発（3-5%）が報告されています。

特に75歳以上の高齢者では、術後1年以内の再入院率が20%に達します。

閉鎖孔ヘルニアの治療におけるリスク管理では、患者の年齢や全身状態を考慮した総合的な評価と対策が求められます。

治療費について

処方薬の薬価

周術期（手術の前後期間）に使用する医薬品には、術後感染予防のための抗生剤や痛み止めなどが含まれ、標準的な処方では1日あたり2,000〜3,000円の薬価となります。

手術直後は点滴による投薬が中心となるため、薬価が若干上昇する傾向にあります。

薬剤種類	1日あたりの薬価	使用期間
抗生剤	1,200〜1,500円	5-7日間
鎮痛剤	800〜1,500円	3-5日間

1週間の治療費

入院初週は手術関連費用が発生するため、最も医療費が高額となる期間です。

手術室使用料、麻酔管理料、手術材料費などを含めると、約20万円の費用が必要となります。手術方法や使用する手術器具によって、この金額は上下します。

-手術手技料：15万円程度（腹腔鏡下手術の場合）
-麻酔管理料：3万円程度（全身麻酔を想定）
-入院基本料：2万円程度（急性期病院の場合）

1か月の治療費

標準的な入院期間である2週間の場合、総額で約30万円の医療費となりますが、合併症の発生や術後の回復状況によって入院が1か月に延長されると、45万円程度まで費用が増加します。

入院期間	概算総額	備考
2週間	30万円前後	通常の回復期間
1か月	45万円前後	合併症発生時など

医療機関の種類や地域による差異が生じるため、入院前に医事課での詳細な説明を受けることをお勧めします。

以上